走转改·一线调查：医保城乡一体化 化来什么？

管办分离 独立监管

医保基金支出有专门的“把门人和裁判员”

突破了城乡建制，实现了真正意义的全民医保，那么该由哪个政府部门统一管理呢？

在县人社局的设计下，他们把新型农村合作医疗管理中心并入县医疗保险管理中心管理，并将城镇居民的医保制度和新农合制度进行整合，出台了上杭县城乡居民合作医疗管理办法。

“管理机构统一化的最大优势，就是可以让管医疗卫生的专门管治病，我们管理基金使用的独立监管医保基金合理支出。”上杭县医保中心主任刘东明告诉记者，“我们就是医保基金的‘把门人和裁判员’。”

2013年春节期间，通过对每月支出报表的核查，县医保中心发现个别卫生院将田七、当归等一批名贵中药材，作为医院可报销范围的处方药短时间内大量开出。经调查，当地民间在此季节期间有以药进补之风俗，故而通过人情，以处方药形式购买，能少花钱。“合作医疗基金是大家的钱，公平使用最重要。”该乡镇卫生院后来被严肃处理。

自从机构合并统一，新机构从过去服务对象仅有3万人变成45万人，而管理人员只增加了5名。医保中心主要从制度建设入手，加强对基金的监管。比如针对比较容易出现骗保的外伤鉴定，他们对每起外伤医疗报销均要进行逐一调查核实，全部进行张榜公示并有周边邻居群众签字作证。至今累计稽核意外伤害医疗费用3000多例，追回基金30多万元。

上杭县还推出了普通门诊总额预付制度，按人头和病种付费等复合支付方式，以及群众举报稽查制度等多种机制。据统计，上杭县“城合”一体化的5年间，该县县级、市级、省级住院目录外费用始终有效控制在15%、20%和25%以内。

一体化既实现了平稳运行，又让上杭群众广泛受益，受益面逐年增加。2010—2013年，全县医保分别补偿4.5万、5.3万、18.5万和45.3万人次。仅今年1—2月，就补偿了8.9万人次。

患者回流 医技改善

小病卫生院、大病县医院，疑难杂症才到大医院

近几年来，上杭县选择乡镇卫生院就诊的人数逐年增加。2012年临江镇门诊总量为18.5万人次，而2013年达到了38.2万人次，其中普通病门诊就达35万人次。

就拿临江镇卫生院来说，2013年和2012年相比，住院病人量是上一年的3倍、医院业务收入是上一年的2倍多。院长赖华生说：“患者量增加、业务收入增长，给我们带来最大的好处就是促进了我们卫生院医技水平、医疗装备水平的极大改善。”

“除了报销比例大幅提高吸引来患者外，还有一个原因，就是政府在制度设计中，将糖尿病、高血压、重症精神疾病等慢性病、常见病的治疗，倾斜至基层。这些病症患者凡是到乡镇卫生院看普通门诊的，每人每年给予最高2000元核报。”县卫生局局长何祥椿告诉记者。

如今全县22个乡镇中已有18个乡镇卫生院增添了彩超、全套生化、数字化X光机等一批设备。临江镇卫生院更是成为全省第二家省级示范乡镇卫生院。但更让赖华生高兴的是，有了患者、有了收入后，他现在每年都可以有针对性、有计划、轮流地派本院医务人员去省城大医院进修。

县医院同样也在回流。“总量变化不太大，但原本‘新农合’这一块确实多了1/3。前年是9000人次，去年是1.2万人次。”县医院副院长饶兴阶告诉记者。与此同时，整个上杭县各家医院装备的提升，更是大步迈进。因为尿毒症患者有了医疗补助，全县从原来只有两三台透析机，到现在县医院一家就猛增到17台，中医院则计划增加到15台。“我们还已备好了1000多万，已经网上招标，准备建一整套儿科的重症监护室。”

“小病卫生院、大病县医院，疑难杂症才到大医院。”在医保一体化改革的同时，而今上杭还将其他民政、残联、老区扶贫的“五老”“低保”等各自所属的医疗救助人员，也一并纳入医保中心管理，一站服务；同时在全县发放、使用多种功能集一身的“社保卡”。“上杭模式”正在成为福建全省推广的经验之一。

《 人民日报 》（ 2014年04月24日 06 版）