熱點聚焦：用商業杠杆撬高醫保水平

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衛生部、保監會等六部委去年8月出台政策，鼓勵各地積極探索利用基本醫療保險基金購買商業大病保險，提高城鄉居民重特大疾病保障水平。   

將商業保險機構引入基本醫療保障體系，群眾能得到哪些好處？保險公司如何實現商業利益與參保人利益的雙贏？商、政合作，從制度設計到運行模式，有哪些“磨合”與“空白”需要提前考量？近日，記者赴山西省太原市採訪了商業保險機構經辦城鎮職工大病保險情況，該市的實踐與摸索，為我們探究上述問題提供了樣本。 

“大病險”解決大負擔

職工個人隻負擔一成醫藥費

冬日陽光下的太原市中心醫院血液透析室明亮溫暖，49歲的李寶生臉色和精神都不錯，不像腎透析10多年的人。

“2000年生病時，我和愛人年收入不到2萬元。透析一年最少花7萬元，自家難成啥樣不用說，連親戚朋友都被我借窮了。”

李寶生說，在困境中挨了三年，他終於等到了“救星”——

2000年，太原市政府正式啟動城鎮職工基本醫療保險工作。然而開辦之初，由於保障水平低，參保者受益並不多，職工及其家庭因病致貧、因貧棄治等難題仍未解決。

自辦效果不佳，政府將目光轉向商業市場。2003年，太原市醫保主管部門通過招標選擇中國人壽承辦全市城鎮職工大病醫保業務。當年起，全市參保職工與企業共同繳納60元保費至醫保中心，再由醫保中心劃撥給保險公司。保險公司負責報銷城鎮職工基本醫保封頂線2.4萬元以上、大病保險封頂線12.4萬元以下的，最高報銷額度為10萬元的大病費用，並且自負盈虧。

10年來，城鎮職工基本醫保封頂線從2.4萬元逐步提至8萬元，大病醫保的支付限額也從12.4萬元提至40萬元。總體上，參保職工的大病醫療費用報銷比例一直保持在90%左右。

“現在我做腎透析每年花費不到1萬元，自己家完全能負擔。”李寶生微笑著說，按時透析，並且不再拖累親友，增強了他頑強生活下去的信念。

商業保險參與基本醫保，不僅提高支付限額，還擴大了病種報銷范圍。2011年起，太原市醫保中心和中國人壽推出惠民新政：擴大門診報銷慢性病病種﹔在全國率先取消門診病人腎透析費用的總額控制並增加透析藥品種類，等等。這些舉措減輕了大病患者的經濟負擔，尤其提高了腎透析患者的生命質量。

10年間，太原市城鎮職工大病醫保的參保人數從最初的11.5萬人增加到99.25萬人，太化、太鋼、太重等退休員工較多的大型老企業全部納入到大病醫保參保范圍﹔10年累計為3.99萬人次報銷了總額達6.22億元的大病醫療費用。太原市成為全國范圍內政企合作時間最長、覆蓋范圍最廣、參保職工受益最深的省會城市之一。

“大病險制度讓參保職工切實受益。”太原市中心醫院血液透析室護士長王惠說，“以前老病號們‘憋’到黑紫才來一次，你看現在滿屋子都是按時透析的患者。看病人不再受苦，我們從心裡感激大病保險制度。”