黄立兵 “平谷模式”创建者

在北京做出创新时，对风险的评估会特别谨慎，尤其涉及到民生事务，会更加小心。最后能有这样的突破，也是得益于市领导和医改办相关部门的支持。这里面的过程，也是比较艰辛的，也确实是激烈的碰撞。

很多探索似乎才刚刚上路，但是在黄立兵而言，扎实严谨、认真妥善地进行一项创新，便唯此唯安

2011年1月12日，北京市平谷区政府与中国人保健康北京分公司签署协议，正式启动“北京市平谷区新型农村合作医疗共保联办项目”。项目承保后，中国人保健康承接平谷区新农合50%的基金总额，为该区23.4万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务，并承担50%的基本医疗赔款。

这是商业保险第一次在北京医改中起作用。在项目启动将近四年后的今天，“共保联办”的“平谷模式”，已被称为北京医改亮点之一，在北京六个远郊区县中推行。中国人民健康保险有限公司北京分公司总经理黄立兵，是“平谷模式”的参与设计者、启动与践行亲历者。

“商保”参与北京医改

“平谷模式”的源头要追溯到2009年4月国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》的出台。一度被排斥在基本医保之外的商业保险，得到中央层面的正式认可。

黄立兵讲道：“2009年国务院《医改实施方案》中，对商业保险参与医改也有相对明确的要求。鼓励商业保险探索社会医疗保险经办的方式。那一年，我们中国人保健康湛江分公司完成湛江市城乡居民政府委托保险，覆盖湛江570万人群，通过大病补充保险涉及、经办，解决了以往因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的参保积极性不高、基金调剂能力弱等问题。这一做法在社会上引起强烈反响，我们人保健康内部也借此东风，推动社保委托经办业务的开展。”

黄立兵所在的中国人民健康保险公司于2003年正式筹建，从创建起就背负使命。“当时国家有关部门希望创办健康保险公司，建立商业保险经办社会医疗保险的方式，这也是国际上多个国家的做法。所以我们第一项业务经营范围就是与国家医疗保障政策相配合的，从一开始我们公司成立时的初衷就是商业保险和政府委托业务的结合。”时任国务院总理温家宝曾为人保健康的创办进行批示，“高起点、高标准，务必办好”。

在此基础上成立的人保健康公司，并没得到政策上的优惠。“除了赋予我们这样的经营职责之外并没有其他特殊关照，而且这一块也没有形成我们的专属，靠我们自己在市场上打拼。但我们觉得这是很重要的方面，一个是经营业务的需要，一个出于政治责任。毕竟我们是央企，政治责任也是国家作为出资人关注的方面，他们也关注我们为国家、社会做出怎样的服务。还有，这也是扩大品牌影响、集聚客户资源的重要渠道。我们也很希望通过努力也为北京医改做一些事情。”

当时国家也提倡医疗保险的管办分开、社会管理，通过第三方购买管理服务等理论和要求。“在这个过程中我非常感谢北京市的领导，真不是套话。”讲起与北京医改办方面合作的过程，黄立兵颇多感慨，“最初是我们跟他们沟通，但是他们的意识也很强，他们正在做调研期间，我们恰好主动去沟通”。双方的不谋而合，让黄立兵感受到北京医改的迫切需要。在他眼里，北京市医改办主任韩晓芳，很有创新意识、魄力和前瞻性，经过反复沟通，商业保险进入医保这一新生事物逐步为北京医改办所了解。“在韩主任的推动下，北京市在2010年组织相关人员先后三次赴广东湛江实地考察学习，从北京市医疗系统领导、各区县负责医改的分管领导，到下面主要的职能部门负责人和处长等等。”

商业保险入局基本医保，是医改引入市场机制的关键落点。尽管中央态度已经明朗，但商业医保如何冲破重重阻碍，依然道阻且长。黄立兵继续讲述，语气虽缓，却仍旧让人感受到平静下的涌动思绪。“通过这样的实地考察、学习交流，双方观点在沟通中逐步达成共识，但仍然进行过激烈的争执和撞击。当时的点主要围绕着几个：首先，需不需要外来力量经办；第二，商保是不是能够胜任；第三，跟现有政策的矛盾或违规，行不行。这三点对撞每一个都很难解决。针对第一点，大家认为北京医保办得不错，在全国有很多亮点，是否还有必要拿出来让社会组织或第三方参与。当时反对的声音也不少。我觉得更多是机制设计的问题，一个项目的机制设计决定了它是否有活力、是否有未来。有时一个项目深层次矛盾可能暴露得晚一些，但终究会出来。就像对于北京医保体系而言，管办不分造成的问题，迟早会暴露出来。”

还有很多交流碰撞、艰难阻碍，黄立兵忍忍不说。所幸在北京市医改办、保监局、金融局等相关委办局的共同努力下，大家逐渐达成共识，“在北京做出创新时，对风险的评估会特别谨慎，尤其涉及到民生事务，会更加小心。所以最后能有这样的突破，也是得益于市领导和医改办相关部门的支持。这里面的过程，也是比较艰辛的，也确实是激烈的碰撞。”

从2009年下半年启动沟通到2010年下半年基本达成共识，再到2010年底最终确定平谷区为试点，黄立兵那一年半过得波澜起伏。“因为我们决定‘共保联办’，实现了几个突破：第一个是北京医保第一次引入商业保险经办；第二个是中国基本医保体系首次以商保风险保障的形式经办；第三是政企合作方式首次采取公办联办的方式执行。首先是开了门，第二是有了政策的东西，至今有人拿来做文章，就是把医保基金拿到商业保险中购买商业保险产品，就跟以往医保基金封闭运行有冲突，但是真正到什么时候影响才真正平息下来呢？就是国家六部委明确说医保结余可以购买大病保险。我们买的是基本医疗保险，但是本质是一样的。”

虽然这项工作至今在理论界、舆论界仍有余波未平，很多探索似乎才刚刚上路，但是在黄立兵而言，扎实严谨、认真妥善地进行一项创新，便唯此唯安。

独具匠心开创“平谷模式”

2010年底，在黄立兵带领的中国人保健康北京分公司项目组与北京市医改办反复沟通后，北京首个商业保险联合医疗保险业务最终落户平谷。

由此，平谷区新农合“共保联办”管理模式诞生。在黄立兵看来，这一模式最大特点在于双方分担风险，共享盈余。“‘共保联办’模式提出前，我们在设计用怎样的方式进行合作，其实一般有三种方式：第一种基金管理式，就是基金不打入保险公司，还是在政府医保那边运行，我们商业保险只不过帮助他们做一些审核等辅助工作。政府方面给我们一定管理费，我们不承担风险。这是一种非风险保障，所以不存在保险费问题。第二种叫全额保障机制，就是政府把所有钱都给我们保险公司，我们承担全部风险。现在的‘共保联办’是后来商量出来的，分担风险、共享盈余。双方都有责任。”

区别于在新农合发展中已经形成的“湛江模式”及“番禺模式”，“平谷模式”为全国首例采用“共保联办”模式的新农合试点。“这种机制设计是比较好的，能够从基础上给双方一个工作的职责定位和动力。”按照黄立兵的说法，政府也有责任，也有赔偿风险，也相应有了责任感。“经济手段会比简单的责任明确更有效。如果没有经济责任，就缺乏动力。这样能把政府独有的权威优势发挥出来。”另外一半风险在黄立兵的团队，只有把资金风险、过度医疗有效监管起来，他们才有钱赚，也才能实现领导所要求的“有压力、有动力，工作机制有活力”。

“平谷模式”的机制设计跟参保人不发生关系。原有新农合参保人的报销机制并不改变。但实行这一机制后，参保人纷纷反映报销医药费时间缩短了，报销流程顺畅了。黄立兵笑笑解释到，“我们只是在参合农民就医、就诊过程中提前介入管理，主要管医生、管医院，投入人力后，客观上使报销周期更快。”

信马由缰久矣的医院起初并不愿意被束缚，黄立兵于是将一队人马派往农合中心驻扎，定期下乡对医院进行监管，“与政府相比，企业更有控费积极性，根源在于两者的运转逻辑不同：政府是财政拨款，对成本的约束感相对较小，而且政府机构管办一家，还存在监督的难题。有的地方因为人员紧张，甚至将新农合的经办直接交给了乡镇卫生院，都是一家人，卫生院直接到卫生局报账，也查不了”。

团队另一部分工作人员则被黄立兵派往平谷区各医院担任住院代表，住院代表们在医院办公楼里也有办公室，与医院医保科、医药科联署办公，建立双联合管理机制。“住院代表开始开展工作也不顺畅，连病历都看不到。幸好区里也重视这件事，平谷区分管区长王志勉，时任区长张吉福（现任平谷区委书记）都对这些问题过问协调。经过反复磨合，矛盾逐级递减。因为长期没有建立监管机制，缺乏关注，我们派驻时各医院医疗费用增长非常大，医疗支出增长率是60%多，高出全市平均值一倍；管之后，增长回落到2%。”

探索健康保险之路

从事医疗保险，黄立兵是科班出身。他是中国最早的医疗保险专业方向的硕士研究生。

黄立兵本科毕业于江西医学院（现南昌大学医学院）临床医学专业，留校工作后，在校内多个重要职能部门任职。1996年，不甘于行政管理工作的他辞职北上，考入上海医科大学（现复旦大学医学院）攻读研究生，师从著名卫生经济学、卫生管理和流行病学教授胡善联。“那时中国社会医疗保障体系还处于制度建设过程，‘两江试点’社会城镇职工医疗保险试点还在进行，全国医疗保险都在探索中。我研究的方向就是中国的社会医疗保障制度建设，重点研究内容正是几个试点模式的比较。”黄立兵对医疗保险方向建立了专业性认识。他看到世界医疗保险各种制度、发展进程、各自特点及在其国家整个保障体系中所起到的重要作用，也感觉到社会医疗保险是保“基本”，而商业医疗保险是保医保不保的人、项目及其他，也确实很需要人去做。毕业后，黄立兵选择到中国人民保险公司浙江分公司工作。先在省公司机关从事管理工作，后到地市分公司担任过负责人。

2005年，中国人民健康保险公司（简称“中国人保健康”）成立，中国人保健康由中国人民保险集团公司（PICC）联合欧洲最大的健康保险公司——德国健康保险股份公司（DKV）发起设立，是中国内地第一家、也是资本实力最为雄厚的专业健康保险公司。黄立兵主动要求从中国人保调到中国人保健康。“那时国内已经有健康险概念，但是涵盖在寿险范围内，保险公司往往把健康险当作寿险的敲门砖。我觉得当时中国商业健康险存在产品匮乏、克服需求细分不够、产品类通行过大、风险控制能力较差等问题，因为公司没有把健康险作为主要领域在做，所以难以专业化。其实在国际范围内，健康险在成熟的商业保险的三大板块财产险、寿险、健康险中所占比重很大，在一些欧美国家甚至超过寿险和财产险。”

放弃成熟的财产险公司，进入一片新领域，黄立兵怀着开创事业的激情与动力。他甚至没有通过一些熟人或领导的沟通渠道，径直跟健康险的人力资源部门负责人打电话推荐自己。最终，他良好的专业背景、丰富的工作经历，让他如愿加盟刚刚成立的中国人保健康公司，担任浙江省分公司副总。“公司创建初期，我们的任务一个是做规模，从零起步，这是一个艰难的创业过程。同时，作为专业健康险，如何建特色、闯路子，又是新命题。一个是做市场，一个是探新路。开疆破土的过程大约持续一两年，公司发展壮大，一些新领域逐渐打开缺口，形成亮点和增长点。不论商业险还是和政府合作业务，我们都做得不错。那时我们跟政府合作也积累了自己的经验，也悟出一点，就是必须把自己的专业和能力发挥出来。所以后来不论商业保险还是政府委托业务，我们都坚持这样的原则。”

“我们团队吃苦耐劳，比如业务上有过‘咸鱼翻身’，一些项目已经到了失败边缘，但最终我们还是翻转过来。长期驻扎、蹲点守候，长期跟职能部门沟通协调我们也干过。我们当时做了浙江台州的职工大病保险，在浙江反响很好，在我们公司全国系统内也形成影响，这给我们相当大的信心。”一直神色平静的黄立兵说到此忍不住轻轻笑了，平日里的忙碌让他难有闲暇回忆过往，此时偶然间想起，不知他是否在回忆中看到那个年轻的他，从勤勉奋斗中走来。

而今，“平谷模式”已推行将近四年时间，覆盖到北京8个远郊区县中的6个。2014年3月，国家卫生计生委主任李斌在调研北京医改工作时，肯定了平谷区引入商业保险机构参与新农合经办的做法，并建议其他地区学习推广。黄立兵欣慰却并不轻松，他坦言，“商保”参与社会医保体系，还有很远的路要探索。

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