《廣安市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經五屆市政府第64次常務會議審議通過，於2021年1月1日起施行，有效期5年。
一 總則
城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）實行市級統籌，全市統一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、協議管理、基金管理、經辦服務、信息系統。
二 參保
參保范圍和對象
我市除依法參加城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）外的下列人員：
●具有本市戶籍的城鄉居民（不含現役軍人、服刑人員）﹔
●持廣安市轄區內居住証的城鄉居民﹔
●本市大中專院校、中小學校（含特殊教育學校）和職業技術培訓學校（含技校、職高）及幼兒園在校學生。
三 基金籌集
居民醫保基金實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。資金來源包括：
●參保人個人繳費﹔
●各級財政補助資金﹔
●基金利息收入﹔
●其他收入。
籌資標准
●居民醫保費按照國家政策規定確定籌資標准。每年度個人繳費標准由市醫保局、市稅務局、市財政局根據中、省要求和本市經濟發展水平、基金運行狀況確定，並向社會公布后執行。財政補助資金由各級財政部門根據政策規定的財政補助標准和本轄區（管理區域）內參保人數安排補助資金，納入同級財政年度預算，並按要求及時足額劃轉至市財政居民醫保基金專戶。
繳費時間及享受待遇期
●城鄉居民每年9月1日至12月31日一次性集中繳納下年度居民醫保費，待遇享受期限為次年度1月1日至12月31日。未在規定參保繳費期內參保的，原則上不再受理（特殊人群除外）。
城鄉居民以戶為單位，整戶參保繳費。
特殊人群參保登記繳費
●城鄉特困人員、農村最低生活保障對象、重點優撫對象、重度殘疾人和建檔立卡貧困人口，個人繳費部分按中、省、市有關規定執行﹔城市最低生活保障對象按當年度個人繳費標准的50%繳納，不足部分由各級政府資助。
●已參保家庭新生兒出生后、退役軍人退役后90日內，持戶口簿、退役軍人証，繳清出生或退役當年醫保費的，從出生、退役之日起享受當年度醫保待遇。
●已參保家庭因收養、撫養、贍養、嫁娶等原因入戶的新成員（新生兒除外）持戶口簿，在新入戶后90日內繳清入戶當年醫保費的，從繳費之日起享受當年度醫保待遇。刑滿釋放人員持刑滿釋放証，在刑滿釋放后90日內繳清刑滿釋放當年醫保費的，從繳費之日起享受當年度醫保待遇。
●征地單位按規定為被征地居民到所在縣（市、區）、園區醫療保險經辦機構辦理居民醫保登記並繳費的，被征地居民從其他醫療保險待遇享受期滿或繳費次年享受相應的醫保待遇。年度內從中途享受待遇的，到期當年不再繳費，享受居民醫保待遇至當年底。
●新入學的非本市戶籍學生，可在入學90日內繳納當年度醫保費，從參保繳費之日起享受當年居民醫保待遇。
城鄉居民參加本市或市外居民醫保和職工醫保的，醫療保險待遇期有重復的，不重復享受醫保待遇。
四 待遇
居民醫保待遇包括住院、生育、普通門診、特殊疾病門診等醫療費用報銷和大病保險賠付。
居民醫保費用支付范圍按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》和中、省、市有關規定執行。
●使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內乙類藥品產生的費用，個人自付10%后，再按城鄉居民醫保政策規定的比例報銷。
●《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》中部分支付的項目和按規定納入基本醫療保險政策范圍的治療性康復項目等費用，個人自付10%后，再按城鄉居民醫保政策規定的比例報銷。
下列情況發生的醫療費用不屬於居民醫保報銷范圍：
●在國（境）外就醫的﹔
●應當從工傷保險基金中支付的﹔
●應當由公共衛生負擔的﹔
●因交通事故、醫療事故造成的﹔
●因吸毒、打架斗毆、違法違規等造成的﹔
●因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病（艾滋病除外）治療的﹔
●非功能性醫學美容整形、矯形發生的醫療費用﹔
●在非醫保協議醫療機構就醫的（急救搶救除外）﹔
●中、省、市醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費用。
在協議醫療機構發生的醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
參保人員住院費用，按照以下規定報銷：
●政策范圍內的市內住院費用，其起付標准、報銷比例按下表執行。
廣安市內醫療機構
類型 無等級及一級 二級乙等 二級甲等 三級
起付標准（元） 200 250 350 550
報銷比例 85% 80% 75% 70%
●政策范圍內的市外住院費用，其起付標准、報銷比例按下表執行。
廣安市外醫療機構
類型 轉診轉院 自主異地就醫（即未辦理轉診轉院）
起付標准（元）900 1200
報銷比例 50% 40%
●參保居民到廣安市行政區域外就醫的，登記備案及待遇標准按照有關規定執行。
●最高支付限額：參保人在一個保險年度內符合居民醫保政策規定報銷的醫療費用，最高支付限額為15萬元，跨年度的醫療費用分段計入最高支付限額。
●分級診療報銷
參保人員按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療原則，就近選擇居住地或發病所在地基層首診醫保協議醫療機構就醫。
因病情需要轉診轉院治療的，由協議醫療機構按“雙向轉診”的規定辦理轉診轉院，住院費用按規定報銷。未辦理基層首診、逐級轉診轉院手續的，住院醫療費用按規定的報銷比例下調10個百分點，下調的10個百分點的醫療費用不納入城鄉居民大病保險賠付。
●參保人員按照規定辦理轉院手續，從起付標准低的醫療機構轉入起付標准高的醫療機構住院治療的，轉院起付標准按兩個醫療機構起付標准之間的差額計算﹔由起付標准高的醫療機構轉入起付標准低的醫療機構住院治療的，住院費用報銷時不再扣減起付標准。
●參保人員因急診、搶救，當日收治入院所發生的門診醫療費用納入住院醫療費用按規定報銷。
●居民住院自費費用不納入城鄉居民大病保險賠付。
居民醫保住院報銷金額=（住院總費用－自費－起付標准－個人先行自付）×支付比例
城鄉居民符合生育政策的生育醫療費用報銷
●參保人員因住院分娩發生的醫療費用，納入居民醫保基金支付，實行限額據實報銷。具體標准：順產1000元﹔剖宮產、難產2500元﹔多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒增加500元。
●因住院分娩引起的並發症或合並症發生的醫療費用，按城鄉居民住院醫療費用報銷標准支付。
●因其他疾病須終止妊娠發生的醫療費用，按居民住院醫療費用報銷，不再享受限額報銷。
門診醫療費用管理
●2020年1月1日取消城鄉居民個人普通門診賬戶，原賬戶余額可繼續使用。
●2020年1月1日起建立門診統籌制度，政策范圍內的門診醫療費用報銷比例為50%，在統籌基金中最高支付限額為每人每年210元。
●對實施基本藥物制度的基層協議醫療機構和取消藥品、醫用耗材加成、降低大型檢查價格的市、縣級公立醫療機構門診診療費，由居民醫保基金給予補償，實行總額控制管理﹔門診每人次補償標准為：市級公立醫療機構8元、縣級公立醫療機構6元、鄉鎮（中心）衛生院和城市社區衛生服務中心10元、村衛生室4.5元。
其他待遇管理
●惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭門診透析、器官移植患者門診抗排異治療、高血壓和糖尿病門診用藥保障、醫用耗材分段分比例和限額納入報銷范圍、特殊藥品等報銷政策按有關規定執行。
城鄉居民大病保險
●承辦機構。城鄉居民大病保險應當依法依規確定具有資質的商業保險機構參與經辦服務。
●籌資標准。城鄉居民大病保險籌資標准實行動態調整，具體籌資標准通過公開招標或在協商基礎上由市政府根據中、省文件規定研究確定。
●資金來源。由市醫保局向中標商業保險承辦機構投保，所需資金在居民醫保基金中列支，城鄉居民個人不繳費。
●起付標准。城鄉居民大病保險起付標准按統計部門公布的我市上一年度城鄉居民人均可支配收入的50%確定。
●支付比例。經基本醫療保險報銷后，參保人年度內單次或多次住院累計個人負擔的合規醫療費用（簡稱“個人負擔費用”）分段分比例支付。超過起付標准且低於30000元（含30000元）的部分，按57%支付﹔個人負擔費用超出30000元且低於50000元（含50000元）的部分，按67%支付﹔個人負擔費用超出50000元的部分，按77%支付。
城鄉居民建檔立卡貧困人口、特困供養人員、低保對象等困難群眾醫療保險待遇支付政策按中、省、市有關規定執行。
在突發重大公共衛生事件和重大疫情期間，醫療保障按照中、省有關政策執行。
五 醫療服務及費用結算管理
居民醫保實行醫療保險服務協議管理。醫保部門或其經辦機構與本轄區內醫療機構簽訂醫療保險服務協議，明確雙方權利和義務，並按協議約定執行。
●建立協議醫療機構考核制度。由市、縣（市、區）、園區醫保部門或其經辦機構對醫療保險協議醫療機構（以下簡稱“協議醫療機構”）執行醫保政策和履行醫保服務協議等情況進行年度考核。
參保人員原則上應持社會保障卡在協議醫療機構就醫和聯網即時結算。
●參保人員在協議醫療機構發生的符合居民醫保基金支付范圍的醫藥費用，屬於個人承擔的部分，由協議醫療機構與個人結算﹔屬於居民醫保基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與協議醫療機構直接結算。
參保人員在市外未實現異地聯網結算的協議醫療機構發生的醫療費用，先由個人全額墊付，治療終結后持相關資料到參保地醫保經辦機構或指定醫療機構按規定結算。
●參保人員當年發生的醫療費用，申請報銷時間原則上不超過次年3月31日。
參保人員的住院醫療費用，按參保人員入院時的參保險種結算，出院時執行該險種的醫保政策。
六 基金管理和監督
居民醫保基金納入市財政專戶，全市統一管理，實行單獨建賬、分別核算、專款專用、“收支兩條線”的管理模式。實行年度預算管理，按基金預算管理原則和風險預控機制，編制年度基金預算，實現基金當期收支平衡，略有結余。
基金監督，實行內部監督檢查、信息化監督管理、建立醫療保障基金監管信用體系、建立聯合監管制度、建立案件線索違紀違規移送和兩法銜接制度。
