熱點解讀：推動醫保異地就醫即時結算 三項基本醫保覆蓋超95% 

　　2009年，黨中央、國務院啟動了新一輪醫改。全民基本醫保體系基本建立。目前，職工醫保、居民醫保和新農合三項基本醫療保險覆蓋面超過95%，保障水平明顯提升，為13億人口織起了看病就醫的安全保障網。

　　針對百姓關注的醫改熱點問題，記者採訪了國務院醫改辦主任孫志剛。

　　基本醫保水平有待提高

　　4年來，深化醫改堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持統籌安排、突出重點、循序漸進的基本路徑。實踐証明，醫改方向正確、路徑清晰、措施有力、成效明顯，贏得了人民群眾的擁護和支持，國際社會也給予積極評價。

　　孫志剛說，在醫改取得重大進展的同時，我們也要清醒地看到，醫改取得的成效與人民群眾的期盼相比還有一定差距。目前，衛生資源總量不足、優質資源短缺、分布不均衡、結構不合理等問題依然突出，基本醫保水平有待提高，基本藥物制度和基層運行新機制還不完善，藥品流通環節多、成本高，人才隊伍建設滯后問題尚未得到有效解決，公立醫院改革涉及更大范圍和力度的利益調整等。深化醫改迫切需要在鞏固完善階段性成果的基礎上，進一步加大改革力度，攻堅克難。

　　按照國務院的安排，今年要把城鎮居民醫保和新農合政府補助標准提高到每人每年280元。積極推進城鄉居民大病保險試點，建立健全重特大疾病保障機制，開展兒童白血病等20種重大疾病保障工作，加快推進疾病應急救助制度，提高基本醫保管理和服務水平。

　　醫保制度應當逐步整合

　　孫志剛指出，由於我國經濟發展水平所限，基本醫療保險籌資和保障水平還比較低，保障內容還比較有限，參保（合）群眾的自付水平還較高。目前，加快健全全民醫保體系的重點已經從擴大范圍轉向提升質量，在充分考慮醫保基金和財政承受能力的基礎上，逐步提高醫保基金籌資和保障水平。

　　到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標准提高到每人每年360元以上，個人繳費水平相應提高，探索建立與經濟發展水平相適應的籌資機制。職工醫保、城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右，明顯縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，積極推進門診統籌。同時，積極穩妥地推進城鄉居民大病保險制度，充分發揮商業醫療保險、社會慈善救助等補充保障形式的作用，完善城鄉醫療救助制度，做好各類保障制度間的銜接，發揮保障制度的疊加效應，防止群眾因病致貧、返貧。

　　孫志剛認為，隨著基本醫療保障制度逐漸覆蓋全民，職工、城鎮居民醫保和新農合三種制度分立所帶來的問題也逐步顯露出來。主要表現在不利於擴大統籌基金規模，通過社會互濟來分擔風險，縮小城鄉居民在醫療保障水平方面的差距﹔不利於醫療保險關系的順暢接續，信息共享，促進人員流動﹔不利於降低管理經辦的成本，帶來重復參保等問題。所以，從長遠來看，我國的醫保制度應當逐步整合。

　　但也要看到，醫保制度分立的根本原因在於城鄉經濟發展不平衡，醫療服務水平和費用差異較大，各類醫保的籌資水平不同，尤其是職工醫保的籌資水平明顯高於城鎮居民醫保和新農合。如果在條件不具備的前提下簡單地整合三類制度，可能會超出醫保基金的承受范圍，也可能出現“窮”幫“富”等新的不公平現象。所以，基本醫保制度的融合要隨著經濟社會的發展逐步開展。

　　目前，有條件的地區可以探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度，在探索中要堅持經濟發展水平、地方財力以及群眾支付能力相匹配的原則，保証人民群眾現有的醫療保障待遇不降低，保障基金安全。

　　2015年實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算

　　孫志剛說，異地就醫問題主要是參保（合）人員醫保費用結算的問題。推動基本醫保異地就醫即時結算，是健全基本醫療保障制度的重要內容，也是方便群眾看病就醫的重要工作。

　　目前，86%的職工和83%的城鎮居民醫保實現了市級統籌，4個直轄市和海南、西藏2省（區）實現了省級統籌，新農合主要以縣級統籌為主。三項基本醫保制度都已經基本實現了統籌區域范圍內的就醫即時結算。同時，通過建立省級結算平台，積極推進省內異地就醫即時結算。其中，新農合90%的縣（市、區），以及職工和城鎮居民醫保在8個省（市）已經實現了省域內的異地就醫即時結算。在跨省異地就醫結算方面，各地正在通過多種方式開展探索。新農合積極建設國家級信息平台，目前已聯通北京、內蒙古、吉林等9個省級平台和29所大型醫療機構，為跨省即時結算奠定基礎。職工和城鎮居民醫保在長三角、珠三角等地區通過區域聯網、點對點聯網結算等不同形式，方便群眾及時報銷醫藥費用。

　　異地就醫結算推進的難點主要表現在以下方面：一是醫保政策和待遇不統一。各統籌地區制定的基本醫療保障政策差異較大，醫療服務和藥品報銷目錄、報銷水平、結算方式等不盡相同，為推進異地就醫即時結算和費用監管帶來障礙。二是信息化建設不統一。基本醫保信息系統還沒有建立起統一的標准、編碼、參保（合）病人的信息檔案和消費記錄等，不利於推進跨區域的信息聯通工作。同時，各地區信息化發展不平衡，尤其是省級和國家級醫保結算平台建設滯后。三是提高基金統籌層次存在障礙。從長期來看，提高基金統籌層次是實現異地就醫即時結算的重要途徑。地方在經濟發展水平、籌資和支付能力方面存在的較大差異，同時“劃分收支、分級包干”的財政管理體制，也會影響統籌層次的提高。因此，解決異地就醫結算問題需要從制度政策、經辦服務、信息系統、技術標准等多方面採取綜合措施加以解決，這將是一項長期、艱苦、細致的工作。

　　孫志剛指出，下一步，各部門將按照“十二五”醫改規劃的要求，繼續推動落實這項工作，到2015年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算，初步實現跨省醫療費用異地即時結算。目前重點是全面推開省內異地就醫直接結算，並針對退休職工等重點人群研究跨省異地就醫結算辦法。

　　《 人民日報 》（ 2013年08月07日 02 版）