政策聚焦：“買”來的醫保很實惠

近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障。但由於我國基本醫療保障水平還比較低，服務網絡尚不健全，大病費用過高、報銷手續復雜等問題，仍然困擾著參保居民。為彌補這一公共服務短板，一些地區先行先試，向商業保險機構購買兩類基本醫保服務。

政府當會計 公司做出納

誰也不敢打折扣

7月17日，內蒙古巴彥淖爾市的“政府採購網”發布了市衛生局公開遴選商業保險機構實施新農合大病補充險的招標公告。根據新方案，衛生局將從當年的統籌基金中出資，為農牧民購買包括大病保險和意外傷保險。今后，乳腺癌、宮頸癌等12類重大疾病的住院醫療費，以及惡性腫瘤門診放化療費，個體實報率將達到70%以上，並且不設年度封頂線。

“委托型”服務以洛陽模式、江陰模式為代表——保險公司隻負責醫保基金結算、報銷等工作，收取固定管理費，醫保基金盈虧由政府承擔。“合同型”服務，以湛江模式、太原模式為代表——在“委托型”服務的基礎上，政府從醫保基金中“切”出一塊費用為參保人員投保重大疾病補充保險，大病險的基金運營風險由公司、政府雙方共同承擔。

十幾年來的實踐証明，引入市場競爭機制提高了服務質量，利用公司專業優勢提升了保障水平。“買來的”服務更周到、更實惠。

“上輪合作醫療時，報銷藥費還得看臉色。現在醫保局當會計，保險公司做出納，賬記在網上大家監督，國家的好政策，誰也不敢打折扣。”廣東省石嶺鎮村民老鐘對新模式報銷方便、費用透明深有感觸。

另外，商業保險公司經營重大疾病保險多年，對相關病種的發病率、費用率，擁有大量的歷史數據和較為成熟的分析模型。較之醫保部門，他們善於把醫保資金效益最優地“算”到報銷方案裡，“給”到居民手裡。

福建晉江市新農合管理中心主任吳偉陽說，2006年晉江在引入商業保險服務之前，自己測算出的大病險封頂線是1.5萬元，而保險公司算出的結果是6萬元。“術業有專攻，不服不行！”他說。

數據顯示，至2012年底，全國已有129個市縣在居民醫療保障體系中引入了商業服務。據不完全統計，依地方財政補貼保費力度不同，各地“大病險”封頂線8萬—40萬元不等，報銷比例60%—90%不等，部分地區對孤寡傷殘特殊群體的費用結報率已達100%。“政商合辦”的服務水平和保障水平，普遍高於“政府自辦”。

降低成本 倒逼改革

政府管理更高效

“買服務”實現的多贏格局，超出許多地方政府的預期。

首先，這種模式降低了行政成本，減輕了財政負擔。政府自己辦醫保，人員、場所、數據開發等，所需投入不是小數目。而保險公司無論軟硬件都有現成的“底子”，所增只是邊際成本。廣東湛江市社保局相關負責人算過一筆賬：從保險公司“買”，年均幾百萬元﹔社保部門自己做，至少1000萬元以上。

其次是提升了基本醫療保障服務的可持續性。試點地區的公司、醫院、醫保局大多實施數據共享。此外，具有醫學專業背景的“保險專員”從患者入院起就跟蹤用藥診療情況。“實時監控”和“現場管理”，有效地控制了挂床騙保、過度醫療等行為，減少了醫保基金的“跑冒滴漏”。

還對公立醫院改革產生了“倒逼”推力。在“江陰模式”中，政府充分開掘保險公司的風險管控能力，不僅授權公司監控醫院的藥物採購，還鼓勵保險公司根據病人數、發病率等歷史數據，在住院總量、醫保基金費用總量上，對醫院分級別下指標，醫保部門同時配套獎懲細則，鼓勵“大醫院治大病”、“基層醫院收治普通患者”。該做法一舉四得：控制了醫保工作費用成本，更多的結余基金被用於提高居民報銷額度，遏制了以藥養醫，促進了鄉鎮醫院專科診室發展。

商業機構搭平台，還推動了基本醫療保障城鄉統籌。得益於保險公司的服務網絡優勢，“晉江模式”不僅實現了基本醫療保障本地居民“城鄉一體、均等享受”，還將外來務工人員納入社會醫療保障，享受同等待遇。

“政府向市場‘買服務’不是撂挑子，而是為實現更高層次的管理：把各部門從日常性事務工作中解脫出來，更專注於宏觀層面政策的制定、規劃指導、監督管理工作。”南開大學保險系主任江生忠說。

引入商業服務的試點地區，其基本醫保服務制度普遍採取了“三角架構”——征、管、監分離：社保、衛生部門負責制定政策與監督檢查，財政部門負責基金征繳、建賬，保險公司負責“站櫃面”結報費用。互為支撐、互相監督的社會管理模式下，政府敢於放權到位，市場樂於服務到位，政策能夠執行到位。

加“營養” 除“暗疾”

“左膀右臂”更有力

2012年8月30日，國家發改委、衛生部、保監會等六部門聯合發布《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，將商業保險機構納入到了大病保險的參與者之中。保監會陸續出台文件，對保險公司參與大病保險業務的資質、業務規范、服務標准等做出規定。保險業參與基本醫療保障服務，終於從“摸著石頭過河”轉為“大踏步前進”。

但是，讓商業保險公司真正成為政府開展基本醫療保障工作得力的“左膀右臂”，還得加“營養”，除“暗疾”。

一是地方政府需轉變觀念。保監會有關負責人表示，目前許多地方政府堅持基本醫療、大病險“一手抓”，並不認同商業保險機構的專業優勢。

二是亟需稅收優惠政策支持。較之國外，目前我國對個人購買商業養老和健康保險的稅收優惠政策尚為空白，團體養老保險也無法享受到企業所得稅的優惠。

三是保險公司財務制度與地方醫保資金管理制度還做不到“無縫對接”。大病保險基金運營多數由政府、企業共擔經營風險。由於保險公司的當年利潤必須上交至總公司，“大病基金”虧空時，會面臨從保險總公司要不回“上年利潤”的尷尬，基金盈虧調節機制需要進一步完善。

四是保險業要厘清基本醫療保障服務與商業保險服務的“利益邊界”。各公司通過參與基本醫療保障服務，掌握了城鄉居民的資料信息。家庭成員的年齡構成、收入狀況等，都是其開拓市場的寶貴資源。某些地方政府向參保公司承諾，在“約束期”后，保險公司可以在經辦基本醫療保險的同時，開展商業保險服務。“這種情況下，必須強化制度，比如堅決懲治電話擾民行為，在允許推銷的情況下也要落實電話錄音、按期回訪、投保人簽字等措施，嚴防誤導銷售。”江生忠說。

《 人民日報 》（ 2013年08月07日 02 版）