农工党中央：关于充分发挥商业健康保险作用的提案

医疗保障是保障人民生命健康的基本制度安排，是满足人民生活幸福需要的组成部分，要继续加大医保改革力度。二十大报告就增进民生福祉提出要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。进入新发展阶段，我国商业健康保险发展步入快车道，市场规模、保费收入、保障功能、保险模式都有显著进步，在助力全面建成小康社会、服务民生保障和疫情防控等方面发挥了作用。

随着第二个百年奋斗目标，全国上下齐心协力推进民族复兴、共同富裕，医疗保障尤其是商业医保肩负了新的使命。从现有发展水平看，商业健康保险距离多层次医疗保障目标还有较大进步空间。一是顶层设计不完善，商业健康保险在保障内容、额度、方式缺乏系统的制度设计，与基本医保衔接不足，资金投资功能尚未得到良好开发；二是产品供需不匹配，产品设计偏保守，产品供给数量多但雷同度高，侧重于保障低频高额医疗费用，预防保障功能不足，尚未与企业补充医疗保险、长护险结合；三是普惠型城市商业医疗保险（普惠保）低保费、低门槛、高保额的特点存在入不敷出的风险隐患。

为此，建议：

一是聚焦“健康中国”谋划商业健康保险体系建设。研究制定加快商业健康保险发展的指导性文件，全面规划商业健康保险的发展方向和方式，明确商业健康保险在服务“健康中国”战略、多层次医疗保障体系建设、推动共同富裕中的功能定位和目标任务。完善法律法规体系，通过提高立法等级，明确商业健康保险与基本医保相衔接的保障范围，制定医疗保障法或健康保险管理条例，细化商业健康保险管理标准和政府相关部门职责分工，强化商业健康保险专业化经营要求。积极落实医疗保险财税激励政策，引导商业健康保险资金流向健康产业的薄弱环节和关键领域，有效扩大投资供给做长做强产业链。

二是找准切入点拓展商业健康保险服务范围。鼓励保险产品融入公共卫生服务，探索以政府全部或部分购买健康管理服务（预防）项目方式，促进商业健康保险产品增加公卫类项目供给，综合高效安全利用数据信息资源，实现健康、医疗和保险数据的有效融合，引入为服务效果付费机制，积极参与慢性疾病综合防治、传染病防控和生育服务，成为推进医防融合的重要一环。鼓励企业使用企业补充医疗保险资金为职工投保商业健康保险进一步加强保障，支持保险机构承办企业补充医疗保险，为企业定制化设计涵盖门诊、住院和健康管理服务，支持诊疗运用新技术新药品的综合性保障方案，满足最广大职工健康保障需求。开发多样化商业长期护理保险产品，在保障范围上与已实施长护险做好区分，在设计类型上合理推出团体险和个人险，在服务模式上开发“护理保障+护理服务”，在推广形式上加强与人寿保险、年金型产品等搭配销售。

三是把握收支关键点推动普惠保发展提档增速。突出普惠保“保重点、高性价”特色，与商业健康保险其他产品形成竞合关系，遵循保险经营大数法则，大力吸引健康人群参保，提升未发生理赔人员的获得感，在现有基础上逐步适当扩展城市范围，有效分散风险，实现长期良性循环。强化对普惠保的监督，探索建立信息披露和运营评估机制，进一步清晰界定普惠保的定位、内涵及相应条件，鼓励药企加入普惠保运营，共享健康数据资源，以量价协议、折扣协议等方式降低综合成本，实现多方共赢。充分遵循产品权益路径，将医疗资源、健康管理资源使用场景通过产品设计相互衔接，提升参保人使用增值健康服务的意愿，不断提高精细化经营能力，将销售端节省的费用投入疾病防治，让普惠共济落到实处。