民建广西区委主委钱学明到上林县就医疗卫生服务县乡一体化改革工作进行调研。
乡镇分院进修人员接受岗前培训。
上林县举行医疗卫生服务县乡一体化医疗护理技能操作竞赛。图为心肺复苏组正在现场操作。
上林县委常委、宣传部部长、副县长蒙树枝陪同全国政协委员、民建中央调研部部长蔡玲在三里卫生院实地调研。
上林县人民医院院长潘茂华在分院进行手术。
改造后的上林县人民医院三里分院手术室。
上林县人民医院驻点专家寿芳平每日带队查房。
{由于种种原因，不少乡镇卫生院运转艰难，群众看病只能往大医院挤，致使看病难、看病贵。
作为国家级贫困县的上林县亦不例外。该县下辖7镇4乡50万人口。全县有公立医疗机构14所，其中县级医疗机构3所、乡镇卫生院11所，医疗卫生从业人员1692人。
因待遇低条件差，2011年至2014年，全县乡镇卫生院医务人员辞职、调离达157人。
“城乡医疗卫生资源冷热不均，农村群众看病难、看病贵。”县委书记韦志鹏说，“改革，势在必行。”
先试先行，大胆探索，上林县立足实际积极推进医疗卫生服务县乡一体化改革，加大财政资金投入，整合医疗卫生资源，破除人才流通壁垒，统筹推进城乡卫生事业协调持续发展，形成“以县带乡，县乡互补，协调发展”的新格局。}
对症下药 构建一套制度体系
一套制度体系
2014年10月22日，上林县召开医疗卫生县乡一体化改革动员大会，成立领导小组，拉开改革帷幕。
一整套医疗卫生服务县乡一体化改革实施方案亮相：整合县医院和乡镇卫生院医疗卫生资源，县医院从人才、技术、管理等方面对卫生院进行全方位帮扶，卫生院的人员、业务和财务由县医院统一管理、调配，从而实现医疗资源的共享和盘活。
这套改革措施实行“三不变”“三统一”原则：机构设置和行政建制不变、乡镇卫生院承担的公共卫生服务职能和任务不变、收费标准不变；人员、业务、财务统一管理。
为促进改革，上林县还配套了系列制度，如三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制度、抢救制度等等。制定了《双向转诊制度》《县乡一体化管理双向转诊实施办法》《医学检查检验结果互认制度》等几十个相关制度，并按方案、制度实施。通过核心制度的落实以确保医疗质量巩固与提高。
加大基层投入力度
“财政再穷，也要全力支持一体化改革。”县长蓝宗耿态度坚决。为了给改革工作提供坚实的基础，上林县在县财政非常困难的情况下，每年安排不低于1000万元经费用于县乡两级医疗机构基础设施建设、医疗设备更新。今年以来，县乡两级医疗单位筹集资金1836.21万元投入医改。
解决了资金的瓶颈问题，乡镇卫生院基础设施建设有了质的飞跃。由县医院调拨给澄泰卫生院的500毫安X光机，照片效果比过去200毫安的X光机明显清晰，大大提高了澄泰卫生院X线诊断水平，降低了误诊率。巷贤卫生院除了投入121.2万元进行基础设施建设，还采购150万元的DR机，实现了乡镇卫生院DR机“零”的突破。
深度融合 盘活县乡医疗资源
人事、财务、业务统一管理
整合县乡两级医疗卫生资源，是医疗卫生服务县乡一体化改革的核心。
为此，上林的改革实行县乡医院的深度融合——县人民医院“收编”了全县11所乡镇卫生院，人事、财务、业务实行统一管理。全县各乡镇卫生院作为县医院的派出机构，统一挂牌“上林县人民医院分院”。在县人民医院宏观调控、统一指挥、担负总责下，各乡镇执行卫生院院长负责制和职工代表大会制度相结合的办法，各司其责，规范管理，有条不紊。
在人事管理上，11个乡镇卫生院院长和分院院长由县人民医院考核聘任，任期4年。对县乡医疗机构698个医务人员岗位，实行全员竞聘，打通县乡人才流通渠道，焕发队伍创业激情。同时，乡镇卫生院和县医院实行相同政策，将绩效工资重点向一线、骨干倾斜，并发放边远山区分院职工补贴。
在财务管理上，县医院对县乡两级财务统一管理，分别核算，统中有分，既实行现行的财政性资金预算、管理和划拨方式，又保障各卫生院相对独立运行，畅通运转，互不干扰。
在业务管理上，县医院作为县级医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头，根据医疗卫生任务、岗位职责要求和医技人员特点，对乡镇卫生院人员进行业务指导，统一设备、药品采购管理。
提升医疗队伍素质
盘活医疗资源的关键是医疗人才资源。
为此，上林县实施帮扶协作机制，分院选派人员到县人民医院跟班学习、接受培训，县人民医院长期保证有27名专家骨干到各个分院进行全方位的“传帮带”，各分院挂职业务副院长(9名)每周至少到分院进行业务指导一次；县人民医院选派18名临床一线的业务骨干到各分院长期蹲点工作，加强对分院的业务指导。
改革1年来，下乡技术骨干在各乡镇卫生院共进行业务培训117次，开展病例讨论183次，护理查房201次，在乡镇卫生院手术室开展手术共219例。
试水分级诊疗制度
为解决群众“看病难、看病贵”，上林县实施分级诊疗制度——完善双向转诊制度、医学检验结果互认制度、疑难病例会诊制度等。可以概括为“基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊”的管理模式。小病、慢病、常见病在乡镇卫生院诊疗，手术难度不高的，县人民医院医生主动到乡镇卫生院实施手术。大病、重病、急救经卫生院医师或县医院驻点专家诊断，就可通过双向转诊“绿色通道”，直转县人民医院治疗。在县医院手术治疗基本稳定之后，转回乡镇卫生院进行康复。
成效显著 开创多方共赢格局
由“对立面”变成“自己人”
“一体化”改革之前，上林县人民医院和乡镇卫生院属于竞争对手，“同行是冤家！”乡镇医治不了的病人，宁可往县外、市级医院转治，也不转诊县人民医院。同时，县人民医院有“教会了徒弟饿死师傅”的顾虑。改革后，县人民医院和乡镇卫生院变成“一家人”，不但乡镇卫生院医疗卫生服务水平得到提高，而且由于实行“双向转诊”，双方互惠互利，达到共同发展目的，关系得到了好转和促进，达到患者、县人民医院、乡镇卫生院三方受益。
由“低水平”变为“高质量”
实行“一体化”改革后，上林县人民医院从人才、技术、培训、业务等方面加强对乡镇卫生院的扶持与管理，下派临床一线业务骨干长期蹲点，亲临一线。目前各乡镇卫生院均已严格落实各项医疗核心制度。另外，护理质量方面有明显提高。改革后，乡镇卫生院医务人员对医院感染防控知识知晓率从8%提高到95%，心肺复苏掌握率从13%升至96%。
由“看病难”变为“随时看”
“一体化”改革前，上林县乡镇病人转诊到县人民医院，要重新检查、再次交费。实施“一体化”改革之后，县乡实行“双向流动、双向转诊”模式，实行基层首诊负责制和医学检查检验结果互认制度，群众就近到乡镇卫生院就医，经卫生院医师或县人民医院驻点专家诊断。对危急重病人通过双向转诊“绿色通道”，直转县人民医院治疗。对需动手术但难度不是很高的，可以请县人民医院本部医生主动到乡镇卫生院实施手术，免除病人来回奔波之苦，使农村患者在基层就能享受到县级医院的医疗服务，而且按照乡镇卫生院标准收费、报销，有效地缓解了看病难、看病贵问题。据统计，自改革以来，该县各分院开展手术就达219例，比以往翻了几倍。
由“双负担”变为“双减少”
改革前，上林县患者到医院看病费用较高，陪护人员费用也不少。改革后，群众可以到就近的乡镇卫生院看病，大大方便家属对病人的陪护，很多病人只需家属在早、中、晚探望、送饭，陪护和农活两不误。危急重病人则转到县人民医院本部，直接住院、抢救、治疗，不必走很多程序。同时，病人在乡镇卫生院住院治疗新农合报销较之市、县医院高得多，治疗费用较之市、县医院低得多，病人家属负担有了很大缓解。例如，一例髋关节置换手术在县人民医院的治疗总费用1.8-2.5万元，而在“三甲”医院总费用达3-5万元。据统计，1-8月与去年相比，乡镇卫生院门诊人数同比增加6%，住院人数同比增加29.1%；到县外就医新农合报销同比下降13.8%。
由“业务荒”变成“双提升”
2014年上林县新农合统筹资金1.5亿元，县外报销5000万元，占总额三分之一多，说明病人外流严重。实行双向转诊后，乡镇卫生院的许多病人，包括大病、重病转到县人民医院本部，县人民医院“大病”留得住，不轻易转到三级医院，促进县人民医院业务也向纵深发展。另一方面，县人民医院下转病人，县级医院病床“一床难求”现象得到解决。截至8月底，从乡镇卫生院上转县人民医院本部病人782例，县人民医院下转病人219例。2015年1-8月份，全县乡镇卫生院（除大丰镇卫生院外）住院收入3142万元，同比去年增加68.5%。
由“横着脸”变为“笑脸迎”
“一体化”改革实行全员竞聘制，敢于砸破“铁饭碗”，给医务人员很大触动，大家增强了危机感和责任感，有效地激发医生干事创业和奋勇争先的热情，医务人员“安分守己”、按部就班的心态以及对待病人“生冷硬”服务态度得到了有效的改变。
“一体化”改革前，乡镇卫生院医务人员觉得没有发展空间和提升机会，找机会调离卫生院，甚至辞职。通过改革，实现人员上下流动，乡镇卫生院医务人员服务态度明显改善，群众满意度不断提升。县人民医院医生到乡镇卫生院后，发现大量危重病人需要救治，感觉有了“用武之地”，增强了责任感和职业感。
由“难留人”变为“不想走”
“一体化”改革创新绩效考核和绩效分配，有效激发广大医务人员比学赶超。职工的工资待遇较改革前每人每月平均提升1200元，最高的达2100元，边远山区医院职工有了特殊补贴，工作干劲更足。改革前人员流动和人才流失严重，改革后乡镇卫生院职工除正常调动外无人才外流现象。（覃华腾 潘松强 蓝海通）
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