乡镇卫生院有了“带头大哥”

　　这边厢，乡镇卫生院缺人才、缺设备，群众连常见病也要跑去县城医院；那边厢，市、县级医院人满为患，一床难求。看病难一直是一道医改难题。

　　湛江市徐闻县今年6月起在全省率先推行了令人瞩目的医疗卫生服务管理“县镇一体化”改革，把16个乡镇卫生院交给徐闻县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县第二人民医院4所县级医院管理，成为直属分院，促进了医疗资源的双向流动。

　　改革之下，乡镇卫生院能否发挥其应有的作用？近日，南方日报记者与广东省医改办、广州医科大学专家组成联合调研组来到徐闻。省卫生计生委副主任、省医改办主任黄飞评价，徐闻的“县镇一体化”改革符合医改的大方向，具有可操作性，有利于解决基层群众“看病难、看病贵”问题，经验值得推广。应该进一步完善总结，解决历史包袱。

　　●南方日报记者 李秀婷 陈枫 通讯员 粤医改

　　医改是“逼出来的”市长批示搞试点

　　为什么首吃医改“螃蟹”的是南方的边远县？

　　“我们的改革是逼出来的。”湛江市卫生计生局局长张建文用了16个字来形容改革前的徐闻乡镇卫生院——“冷冷清清、破破烂烂、步履艰难、不改不行”。

　　据了解，徐闻16所乡镇卫生院普遍存在人才匮乏和设施老化的问题。有的卫生院连X光设备都没有，一些卫生院在使用过期设备。由于待遇低，医院招不进也留不住人才。全县近900名乡镇卫生院工作人员中，绝大多数人学历在专科、中专或以下，放射、检验、影像、产科等专业人员青黄不接。有的卫生院除了院长和副院长以外，没有其他具行医资格的职业医生，连开药方都成问题。据2013年徐闻医保报销数据统计，到县级以上医院看病的群众人数占该县看病总人数的一半以上，到乡镇卫生院就医的比例却大约只有20%。一些偏远地区的农民突发急症无法被及时送至县、市级医院，错过抢救时机。

　　卫生院难以“自救”，那么可否引进“外援”？除了传统的“对口帮扶”之外，有没有新办法？今年初，一份特别的“建议”催生了改革。省人大代表、徐闻县人民医院院长符斌根据自己多年积累拟成并提交了《湛江市卫生管理县乡一体化改革工作的初步设想》。湛江市长王中丙作了批示，认为设想很好，可先在一些县市试点。徐闻成了第一个试点。

　　“我3月份刚任局长，6月份就把权力给交出去了。”徐闻县卫生计生局局长吴朝全说，6月1日起，原本由该局管理的16个乡镇卫生院交由徐闻县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县第二人民医院4所县级医院分别管理。各乡镇卫生院保留原来牌子，同时加挂县级医院分院的牌子。卫生院院长由县级医院重新聘任。县级医院设置“基层分院管理办公室”和“基层分院财务和药品管理中心”，抽调专人负责。

　　如何激发各方参与改革的积极性？吴朝全介绍，当地县委、县政府出台了改革方案，实行“三个五”——“五个不变”，即乡镇卫生院机构设置和行政建制、人员编制、供给方式、单位职能、独立法人地位不变；“五个统一”，即人事、财务后勤、资产、业务和药品由县级医院统一管理；“五项制度”，即卫生院院长公开选聘制度、绩效考核制度、专家下沉制度、分级诊疗和双向转诊制度以及基本药物制度。

　　一个颇有意思的配套措施是徐闻将县中医院、县妇幼保健院、县第二人民医院3所县级医院调整为正科级，与县人民医院同级。“级别”的提升被认为是激励这些县级医院参与改革的动力之一。

　　省医改办有关专家评价，这“三个五”既保持了乡镇卫生院的公共卫生属性，确保了财政投入不减，又引入了县级医院的规范化管理和优质医疗资源，贴合实际情况，是很有乡土智慧的制度设计。

　　医改有了“带头大哥”乡镇医院有“奔头”了

　　“分院”牌子挂了半年，医改实际效果怎样？

　　笔者在装修一新的徐闻县曲界卫生院见到了徐闻县人民医院普外科医生林琦，他已在这里坐诊了两个多月，主要做缝合清创、脂肪瘤切除手术等较简易的工作，并帮教卫生院的医生。在他之前还有妇产科医生前来带教坐诊。

　　“我们的帮带是实实在在的。”促成这项改革的徐闻县人民医院院长符斌说，“一体化”之后的卫生院除了继续提供公共卫生服务，还拓展了基本医疗服务范围。该院除了帮带5家卫生院，还针对性地开展业务指导，发展重点专科。比如向曲界分院选派了妇产科专家、开拓妇产科业务，对海安分院选派儿科专家，对下桥分院选派了内科专家。

　　近半年来，徐闻县各乡镇卫生院选送了32名医护人员到县级医院进修，县级医院下派36名主治医师坐诊带教。县级医院还为基层医院捐赠、配置医疗设备，提高诊断水平。

　　除了专家下沉、人才培训，还有资金投入。徐闻县人民医院、县第二人民医院、县中医院、县妇幼保健院分别投入资金100万元、30万元、20万元和20万元，作为基层分院改革的启动经费。对于湛江市正进行的乡镇卫生院规范化建设，县级医院也提供了资金支持。比如，迈陈卫生院住院综合楼的建设停工5年，徐闻县第二人民医院主动介入提供支持，并指导建设了中医馆。

　　改革前，全县只有3家卫生院为职工购买了社保。从6月1日起，徐闻县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县第二人民医院这4所医院像“带头大哥”一样，分期分批为卫生院职工购买社保。

　　“有了‘带头大哥’，人心稳定了，大家觉得有奔头了。”徐闻城北卫生院院长游开春说，多年来，乡镇卫生院缺少考核、指导、培训，如今连护士也有了定期培训，医院的管理水平、业务水平、诊断水平都得到提升。

　　据统计，今年6月至10月，徐闻县乡镇卫生院门诊、急诊和住院病人人数明显增加，业务量同比平均增长12%以上。

　　政府不能“卸包袱”利益融合才是改革深层动力

　　改革破了题，才要闯深水区。

　　前来徐闻调研的资深医改专家、广州医科大学公共卫生学院院长王家骥直言，徐闻医改的大方向是对的，还需要解决两大问题——

　　首先，政府不能“卸包袱”，要帮医院“轻装上阵”。摆在县级医院面前的是一个个“烂摊子”，负债、人才缺乏，设备技术落后，都需要出钱出力出人去帮扶。“政府应加大投入，在资金和医疗政策方面给予基层卫生院更大支持。”这是县、乡两级医院共同的期望。尤其值得注意的是，16个卫生院的员工社保历史欠费严重，对4家县级医院而言负担沉重，需要由财政安排资金、逐年解决，不能让4家县级医院被拖累了，更没法做好帮扶。

　　其次，要建立县级医院参与改革的深层次激励机制，令改革可持续。王家骥认为，县镇一体化的改革不能只靠行政手段驱动，必须建立起深层次的利益融合机制。徐闻县中医院、县第二人民医院等医院负责人也表达了类似的想法。比如，县级医院本身存在人才不足的困境，再要派人下乡指导会致使这些医院更缺人。

　　“通过深化改革，县级医院也能成为改革的受益方。”符斌认为，经过半年运作，总院和分院之间的双向转诊率提高了，总院设备利用率也提升了。从卫生院转过来的都是重病病人，县医院业务水平能力提高。“这半年，县人民医院业务量增长了16%，有这个增量是因为留住了本来要转去市级医院的病人，实现‘大病不出县’。”符斌说。

　　“我们是广东首个试点，没有经验可学，要边改边干，和徐闻县委、县政府一起研究，加快解决这些问题，完善一体化改革。”张建文表示对徐闻改革很有信心。他还透露，该局将加强与物价、医保等部门的协调，在徐闻探索建立基层首诊、分级诊疗制度，争取把经验向全市乃至全省推广。

　　总策划：莫高义 张东明 王更辉

　　总统筹：王垂林 姚燕永 郎国华

　　陈 志 梅志清 邓红辉

　　练学华

　　执 行：周志坤 卢 轶

(来源:南方日报)