坊子医改“别有洞天”

　　1月7日,在坊子区坊安街道(原南流镇)卫生院,记者见到了石坑村村民张永升。他因肝硬化复发再次住院,每次住院花费都在1000元左右,经新农合报销后个人承担200多元。而同样的病情,到区医院治疗,他个人得掏1200多元。如果时光倒流到几年前,张永升除了去区医院和市级医院别无选择。那时的镇卫生院,濒临倒闭。

　　变化始于2006年。那一年,坊子区实行城乡卫生一体化改革,把本来由镇政府和街道办事处管的6个卫生院交给区人民医院托管,卫生院改造为社区卫生服务中心(卫生院的名称继续保留,一个单位,两块牌子),镇卫生院(中心)选择103个村卫生所参与公共卫生服务并纳入日常业务管理。区医院、乡镇医院、村卫生所三级医疗机构由此融为一体,不再各干各的互不关联了。

　　坊子医改是被逼出来的。改革开放后,和全国的情况一样,由于基层财政紧张,坊子区公立医院由政府包办变为包而不办,政府管得多、出钱少,县区以上的医院市场大,没问题,规模和服务半径小的乡镇医院就不行了,面对市场一个接一个“散了摊子”。就拿坊子区的南流卫生院来说,病人少、技术差,最惨的时候,一天收入少的时候只有几块钱,医生们为了吃饭,有的去挖沙贩沙,有的去干建筑,有的去贩菜……2005年,医院放了9个月长假。

　　时任南流镇党委书记的王京城向区人民医院院长王焕信求助:卫生院欠发职工9个月工资,长期拖欠职工医疗保险、养老保险,外债超过200万元,请你们管起来吧,只要发下去工资,就行。

　　当时坊子区的情况是,农民门诊3/4以上选择村卫生室,住院则2/3以上选择在区医院和市级医院,镇街卫生院成了医疗市场上不着天下不着地的地方,少有人问津。看病难看病贵的现实让老百姓小病扛,中病拖,大病进城,小病拖成大病,一诊断就是晚期。因病致贫的家庭不乏其例。

　　区医院对南流卫生院托管后,投资200多万元对医护用房进行整修,添置了医疗设备,派出管理及专业技术人员进驻,又派了多名医疗专家轮流坐诊。百姓就近享受区医院的治疗水平,医疗需求被激发出来:运营后第一个月,门诊量同比增长5倍,住院量增加15倍,收入近20万元,往年半年也收不了这么多。

　　托管试点经验当年推广,全区6个街道的卫生院全部照此办理,人、财、业务被区医院全面接管。原卫生院主管单位、责任义务和人员关系不变。社区卫生服务中心和卫生院既然是一个机构两块牌子,院长和中心主任自然也由一人兼。院长和中心主任也不再像过去那样由卫生局考察、任命,而是由区医院通过公开招聘产生。政府把炙手可热的人事任命权放给了区人民医院。

　　村卫生所是医疗卫生服务网络的“神经末梢”,“神经末梢”庞杂,政府管理鞭长莫及,医疗乱象丛生。村卫生所虽有承担公共服务之名,但因没有经费保障,谁也不愿意干“出力不讨好”的事。坊子区抓住上级政府加大投入购买基层公共服务和普及新农合的契机,这个多年的老大难问题迎刃而解。

　　乡镇卫生院用攥在手中的“准入”和考核村卫生所、下拨公共服务经费的权力,选择103处村卫生所加盟公共卫生服务。相比于没有进入门槛的,它们的条件是好的,但每年都会有优胜劣汰地调整。也就等于,乡镇卫生院“画了一个圈”,不管何种形式的村卫生所,都必须“两头热起来”。不规范行医和公共卫生服务搞不好,就要被淘汰出局。那就拿不到政府购买公共卫生服务的拨款了。据测算,一名服务1000人口的村医,一年可获得2万多的公共卫生服务拨款呢。几十家未进圈的村卫生所,在外边“虎视眈眈”,始终处于冲刺状态,这就形成了竞争机制。

　　政府不再对基层医疗事务大包大揽,基层卫生院和村卫生所有了活力,医疗机构的公益性由此不仅没有削弱,而是得到了更好地发挥。因为医院的条件好了,医生的水平高了。最近两年,潍坊对各县区公共卫生服务检查评比,坊子区都是最好的。不管省里还是中央,只要来看公共卫生,潍坊首选的典型都是坊子区。

　　以区人民医院为龙头、社区卫生服务中心(镇街卫生院)为枢纽、社区卫生服务站(村卫生室)为基础的基层卫生服务体系,就这样被建立起来了。时任区委书记丁志伟和有关专家一字一句总结出来的上述三位一体的公共卫生服务模式,后来写进了国家新医改方案,在这之前的2008年,坊子区“城乡卫生一体化管理模式”获得了“中国十大民生决策奖”。

　　改革的红利滚滚而来——

　　首先是,农民就医负担轻了。乡镇医院搞活了,加之新农合、城镇居民基本医疗保险,越往下一级医院,报销比例越高,农民得小病、常见病就不再往大医院挤了。看病方便了不说,还越来越便宜。6家中心每人次住院费用,从2006年开始,都一直在往下走。坊安街道卫生院从1713元降到了今年的1100元；荆山卫生院,有一年的下降比例,竟达到了20%。

　　医疗事故少了。村卫生所药品由镇街卫生院统一采购,统一配送,过去屡见不鲜的老百姓吃假药、吃过期药、吃错药的情况,不见了；由于托管后,区医院和社区卫生服务中心建立了双向转诊制度和应急出诊制度,重、急、险病号及时上送,康复时又可以再转到社区服务中心,过去乡镇医院动不动就出的“医疗事故”,现在也几乎没了。

　　这一切,都源于优质医疗资源下沉。

　　坊子区人民医院有规定:医生要在职称评聘上加分,至少下沉到乡镇卫生院干两年。在下边干得时间越长,职务提拔的时候越占优势。这就鼓励医生朝下走。最多的时候,2007年区医院下沉到乡镇卫生院的医生达到五六十人,区医院的医生朝下走,乡镇医院的医生也朝下走,103个村卫生所,定期都有镇里的医生坐诊。

　　加上原来的乡镇医院的医生不时地被抽调到区医院培训学习,整体医疗水平逐年提高。老百姓不仅到乡镇卫生院能享受到区医院水平的医疗服务,在村里就能享受乡镇医院水平的医疗服务。

　　这意味着什么呢?我国目前有260多万优质医生资源,但现行体制下,医生成了每个公立医院的自有财产,不要说公立医院和非公立医院共享这个优质资源,就是在公立医院之间也难以流动。这一点,坊子突破了。全区的在编医生都可以上下左右自由流动,连医生的收入也从今年开始一个标准了。医生,这一最重要的医疗资源,在坊子区实现了城乡统筹。如上所述,老百姓享受到的公共医疗服务,开始向均等化的方向迈进。这样的目标,不正是我们的党委和政府孜孜以求的吗?

　　何止医生,整个医疗资源都在趋向均等化。随着服务质量的提升,乡镇卫生院的收入,也在水涨船高。长宁和黄旗堡两个社区卫生服务中心的业务收入,2006年400多万,2012年新统计数字,都过了千万。坊安中心从74万增长到了去年的474万。这些收入全部是在取消药品零加成的基础上取得的。收入高了,医疗条件自然得到改善。坊子6家社区卫生服务中心,全都添置或更新了设备,有5家告别了平房,翻盖了新楼,通上了暖气。寒风瑟瑟的眼下,病房里温暖如春,病号感觉和区医院没有两样。

　　区人民医院6年多来,向乡镇卫生院投入了1000多万元,亏不亏呢?王焕信院长告诉记者,区医院舍得花大钱,收获的是从乡镇转来的大量病员,这块收入远远超过了他们对乡镇卫生院的投资。有这样一组数字:2006年,区医院门诊人次是68487,2012年,变成了204367；2006年,业务收入是4794万,2012年超过了2个亿；医改初,坊子流入市级医院每天的在院病人约三四百人,最近,这个数字下降到了一两百人。也就是说,回流了至少两百多人。

　　潍坊的4个区,顶数坊子区地盘小,人口少,经济基础薄弱,坊子区人民医院业务收入,向来也是倒数第一,改革5年后的2011年却坐上了区级医院的“头把交椅”!这是财政没有多出一分钱的前提下取得的。可见改革的“红利”有多大!

　　更直观的变化是,坊子区人民医院收入高了,投资了2亿新建了6.1万平方米的医院大楼。副院长程之田兴奋地拉着记者参观,这样的条件,不光在4家区医院遥遥领先,医院新进的荷兰菲利普64排128层螺旋CT、1.5T核磁共振、美国GEVVe9B超、荷兰菲利普全身血管造影系统等设备在全市都是最好的；他们还成了潍坊第一家全部实现数字移动查房的医院,医生推着灵便的装有电脑的查房车,走到每一位病人床前,鼠标一点,包括病例在内的所有医疗信息一目了然；全部楼层实现了气动物流传输系统,这在潍坊独一家。

　　医院有了实力,常年送到北京、上海等地大医院进修的医生保持在30人左右,医术整体提高,其中腹部微创手术已经和潍坊市人民医院并驾齐驱,小儿先心病治疗达到了省内领先的水平。

　　值得一提的是,不仅坊子老百姓沾了医改的光,医生的收入,特别是乡镇卫生院医生的收入,也噌噌得上去了。改革之初,乡镇卫生院医生的平均月收入只有500多块,现在长到多少了?4000多。8倍于几年前了!调查发现,潍坊12个县市区,医生收入增长最快的是坊子。坊子乡镇卫生院的医生,比周边没有改革体制机制、靠财政把医生工资包下来的县区的乡镇,平均月收入至少高出1000多元。

　　众所周知,乡镇卫生院不景气是全国性的。好多财政状况好的地方为了保住它,采取了和坊子迥然不同的办法,政府拿钱把乡镇卫生院包下来,实行收支两条线,医生工资全部像教师那样由财政统一发。这样一来,乡镇卫生院保是保住了,但是大锅饭铁饭碗带来的是什么呢?医生没有积极性,干好干孬一个样,甚至干不干都一个样。乡镇卫生院还是没有活力,老百姓看病难看病贵的状况没有得到根本性改观。坊子区地盘小,经济基础薄弱,财政困难,政府想包也包不了,却靠改革,杀出了一条血路。

　　坊子别有洞天的医改,经中央电视台新闻联播报道,前来考察的不少。耐人寻味的是,回去后不是推不动,就是走了样,只有河南郑州金水区学到了真经,也和坊子一样上了中央电视台新闻联播。接待过金水区来访者的坊子区人民医院程之田一语道破其中奥秘:他们是区长带队来学习的,其他地方来的只是卫生局长和医院院长。显而易见,医改应该是党委、政府的“一把手工程”。没有“第一推动力”,单靠卫生局长和医院院长,自己改自己,改得了吗?

(来源:大众日报)