深阅读：心脏支架，如何用才靠谱

　　一个心脏支架，直径不过2—4毫米，因为要植入人体血管，费用较高，引来了众多关注。近日国内的一个心脏学会议，再次将心脏支架置于舆论中心。有人说，心脏支架价格虚高，利润超过贩毒；也有人说，植入过多，一半都不靠谱。事实到底如何？

　　支架是否使用过多？

　　我国缺乏规范治疗的统一评估标准；美国急性冠心病支架治疗99%符合规范，在稳定性冠心病人中使用的支架一半不合理

　　介入支架、外科搭桥与药物治疗，是目前治疗冠心病的三种主要方式。自上世纪80年代我国开展第一例冠状动脉介入手术以来，介入治疗方法以创伤小、术后恢复快、并发症少等优势逐渐为人们接受。据统计，2011年，我国介入支架治疗的病例数为33万例，平均每例冠状动脉介入术（PCI）手术使用1.7个支架系统，全年支架系统使用量达到56万套。

　　这些支架系统有多少是合理使用的？有无评价标准？

　　中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一公布了一组数据——美国医学会杂志JAMA发表了2009—2010年美国50余万例冠状动脉介入（支架）分析报告：71.1%为急性冠脉综合征，28.9%为稳定性冠心病。急性冠心病支架治疗99%符合规范，使用恰当；而稳定性冠心病支架治疗合理应用仅为50.4%。也就是说，在美国稳定性冠心病人中，一半的支架使用不合理。“我国目前缺乏这方面的研究数据。”胡大一说。

　　虽然没有研究数据，但是介入疗法用得过多，已成为国内业界的共识。全国人大常委会委员、卫生部脑防委副主任、中国工程院院士王陇德提供了一组数据：2011年全国基地医院筛查出狭窄率在70%的病例中，搭桥手术治疗和介入支架治疗的比例为1∶4，美国的这一比例为9∶1。

　　“对于急性心肌梗死的患者，越早开通血管越好，置入支架是最有效的办法。稳定性冠心病，置入支架要认真掌握指征，不能盲目，要视血管病变部位、病变程度及用药效果来决定。”胡大一说。

　　北京协和医院心内科主任医师沈珠军告诉记者，患者没有明确缺血证据，就不该植入支架，反之就是合理。“从我们医院接触的病例来看，80%以上的缺血病例都适合做支架手术，剩下的建议外科搭桥治疗和药物治疗。”

　　为防范不合理使用技术的行为，几年前，各地卫生部门成立质控机构。北京市也成立了质控中心，阜外心血管医院副院长杨跃进是该机构的负责人。他介绍说，质控中心的专家组每半年对北京市49家开展该疗法的医院进行抽查。重点抽查三个方面：核对介入支架的数量、死亡病例、是否规范治疗。其中，是否规范治疗主要看三种情况：单支血管放支架的情况是否狭窄率超过70%、单支血管放支架超过3个、3个及以上血管病变放支架的情况。

　　“我们的标准是自己制定的。别的省市有没有这样的评估标准，不太清楚。但是确实没有全国统一的评估标准。”杨跃进表示。

　　支架利润是否过高？

　　出厂价与患者使用价之间差距不是很大，但不规范竞争与监管不到位导致回扣现象严重、支架过度使用

　　据了解，目前，我国公立医院改革试点正在进行。北京一些医院、深圳所有公立医院的药品已取消加成，但目前为止包括心脏支架在内的耗材还没有纳入取消加成的范畴。

　　而支架的过度使用，早在2010年底就被广泛热议。美国一本医学杂志披露了该国一名患者植入67个支架、做了28次冠脉造影检查，引起了心内科医生的大讨论。

　　国务院医改专家咨询委员会委员、中华医学会党委书记饶克勤认为，冠状动脉介入治疗方法挽救了很多人的生命，这一点得到大多数人的认同。但是一种新产品、新技术，尤其是高附加值的产品、技术，在市场上的开发、普及，往往要经历一段无序到规范的过程。

　　不规范的竞争方式产生了利益链。首先，社会普遍盛行“技术迷信”，对于急性冠心病这种发作急、预后严重的特殊疾病，如果有好的技术能使治疗见效快，比如支架介入手术，那么人们的需求几乎不受其他因素的影响。其次，心脏支架系统产品进入市场，绝大部分通过经销商销售给医院。在竞争越来越激烈的市场中，一些厂家、经销商不惜通过回扣的方式把产品卖到医院。最后，公立医院“以药补医”机制导致价格越高的产品卖得越好。

　　与此同时，制约利益链条的行业监管、付费机制等没有完全发挥作用。比如心脏支架等高值耗材的生产、流通、使用归不同部门管理，造成管理难度较大；很多地方没有将其纳入省级集中招标范围，价格管理缺乏规范；医保按项目付费的方式，助长了过度医疗的行为。

　　“心脏支架属于高技术产品，由市场定价，价格中的水分比药品还多，回扣空间大。在当前医生激励机制未改变的情况下，有关部门对于心脏支架等高值耗材的管理难度很大。”国务院医改专家咨询委员会委员、北大中国经济研究中心教授李玲说。

　　对于有媒体报道“支架出厂价与销售价之间相差9倍，超过了贩毒的利润”的说法，一名国内厂家负责人向记者透露，目前国内产品占的市场份额已近七成，技术的飞速发展和激烈的竞争，使价格大幅下降。市场上国内支架按2008年的招标价约为1.1万元，进口的约为1.9万元。医院采购后卖给患者，加价率一般不超过5%。“现在有几个省在招标，估计价格能降到9000元以内，未来价格还有进一步下降的空间。”

　　如何“管住医生的手”？

　　实现集中招标采购，改变医生的激励机制，对特殊耗材严格监管才是治本之策

　　卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》明确，各省级卫生行政部门会对有资质的医疗机构和医师进行定期评估，对整改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消心血管介入诊疗技术临床应用资质，并向社会公示。在缺乏全国统一评估标准的情况下，这一规范文件能否起到积极的作用？

　　对此，饶克勤认为，从医院、政府管理层面来看，改变不规范竞争与使用现象，要做到三点：首先对心脏支架等高值耗材实行统一、规范的招标采购，部分消除流通领域的腐败现象。其次，建立卫生技术的经济学评价机制，包括新技术、新产品成本、效果、效用评价。“一些发达国家，有专门的机构对新药品、新技术、新材料、新设备、高值耗材进行成本—效果分析、评价，符合要求的才能准入和推广。”第三，规范医生的行为，采取有效措施切断医生和厂商之间的利益纠葛，加强监管，同时推动监管信息的透明化。

　　杨跃进建议，各地卫生部门的质控机构将质控结果向人大、政协公开，接受社会监督，消除社会疑虑。

　　李玲认为，需要规范流通秩序，包括集中采购，整合生产厂家，倡导国产化，但最关键的是要改变医生的激励机制。

　　“最终的处方权、使用哪款医疗器械的决定权还是在医生手里。因为医患双方在专业知识占有上存在差异，经常是医生说什么就是什么。医生有可能向患者介绍非采购招标的产品。”北京中医药大学教授卓小勤说，因此，需要真正“管住医生的手”。

　　国外有何借鉴经验？专家们介绍，美国是最早对医用耗材实行管理的国家，对于心脏支架这类特殊耗材实行严格监管，包括质量体系检查、上市后监督研究、器械跟踪访问和医用耗材报告，对收受回扣的医生的处罚非常严厉；德国注重从医保预算进行控制，保险公司与医院谈判后签订合同，如果合同医院、合同医生超过了预算，保险公司就要从付给医生的费用中扣除。