未來5年全面建成多層次醫療保障體系（民生一線）

　　國家醫保局8月19日發布《全民醫療保障“十五五”規劃》（以下簡稱《規劃》）。《規劃》明確，將堅持以人民健康為中心，以推動醫保事業高質量發展為主題，以改革創新為動力，堅持整體謀劃、系統治理，盡力而為、量力而行，全面建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，持續提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　促基金可持續、管理更精細、制度更惠民

　　《規劃》勾勒了未來5年全民醫保的發展願景，即到2030年，公平醫保普惠均衡，基本醫保公共服務可及性進一步增強。法治醫保規范完善，醫療保障法治體系基本形成，依法行政能力持續提升，行政執法更加嚴格規范。安全醫保持續穩健，醫保基金管理不斷強化，基金運行安全可持續，醫保安全保障能力鞏固提升。數智醫保便捷高效，基於大數據、人工智能等技術的精細化管理、精准化服務廣泛應用。協同醫保同頻共振，“三醫”協同發展和治理機制更加完善，醫保基金使用效能進一步提升。科學醫保加快推進，醫保標准化加快建設，醫保場景驗証體系逐步完善，全流程全鏈條全方位的醫保科學體系基本建立。

　　為實現這些願景，《規劃》明確了“十五五”時期推動醫保改革發展的總體要求，其中發展目標中設8個主要指標，並設定了相關目標值。

　　國家醫保局有關負責人表示，“十五五”時期，是推進醫保事業高質量發展的關鍵5年，《規劃》立足當前醫保改革發展現狀，緊扣安全可持續發展，聚焦精細化管理，科學謀劃發展指標。指標聚焦“十五五”時期我國經濟社會發展形勢、人口發展趨勢和醫保改革發展方向，針對性新增了長期護理保險制度覆蓋統籌地區數量、職工和城鄉居民基本醫療保險統籌基金累計結余可支付月數、即時結算基本醫療保險基金支出覆蓋率、生育津貼直接發放到個人等指標。

　　著力減輕群眾看病就醫費用負擔

　　“十五五”時期，人口老齡化程度加深、群眾就醫需求持續釋放、醫藥新技術快速發展。《規劃》明確，持續健全多層次醫療保障體系，構建基本醫療保障與商業醫療保險、慈善捐贈、醫療互助功能協同、銜接互補、共同發展的綜合保障格局，更好發揮制度綜合保障功能，著力減輕群眾看病就醫費用負擔。

　　在多層次醫療保障體系中，基本醫保三重保障制度佔據主體地位，完善基本醫療保險制度仍是重中之重。《規劃》明確，持續提升全民醫保參保質量﹔優化完善可持續籌資機制，均衡個人、用人單位和政府籌資責任，推動多元籌資﹔健全公平適度待遇保障機制。報銷政策向基層傾斜，因地制宜適當拉開參保人員在不同等級醫療衛生機構的住院報銷水平。推動省內門診慢性病、門診特殊病保障規范統一﹔深入推進運行機制改革，推動統籌地區提升籌資、保障管理水平，提高基金抗風險能力和使用效率，到2029年基本實現省級統籌。同時更好發揮大病保險等補充保險保障作用，夯實醫療救助托底保障功能。

　　三重保障之外，還將大力推動商業醫療保險發展，著力滿足群眾在基本醫保之外的未被滿足的保障需求，促進商業醫療保險在多層次醫療保障體系中更好發揮補充保障作用。同時引導慈善組織等社會力量參與多元醫療救助保障工作，形成綜合救助合力，著力減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，更好滿足人民群眾多元化醫療保障需求。

　　多措並舉推動醫保服務提質升級

　　“十五五”時期，醫保經辦管理和服務如何更好解決人民群眾的疾病醫療后顧之憂？

　　《規劃》也給出了答案。國家醫保局有關負責人表示，未來5年，將多措並舉推動醫保服務提質升級，讓群眾就醫報銷更省心。

　　一是體系更完備。推進醫保強基工作，著力構建覆蓋全國鄉鎮（街道）、村（社區）的基層醫保服務網絡，積極支持基層醫保服務站點建設，促進便民服務下沉延伸，打通服務群眾的“最后一公裡”。

　　二是辦事更高效。豐富醫保服務“掌上辦、網上辦”渠道，推動更多高頻服務事項“異地可辦、就近能辦”。在全國28項高頻醫保服務事項清單基礎上，推動地方清單、辦事指南統一規范，為老年人、兒童、殘疾人、困難人員等群體提供更加貼心便利的服務。深化醫保領域“高效辦成一件事”，在24項“一件事”基礎上進一步擴圍升級，不斷壓縮辦理時限、簡化辦事流程。

　　三是服務更智能。全面深化應用刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付，力爭用3年全面建成醫保便捷支付體系，切實解決群眾看病繳費“多次排隊、排長隊”的痛點堵點。加快推廣醫保經辦智能體，上線國家醫保智能客服，方便群眾咨詢醫保政策及辦事流程。

　　四是報銷更舒心。擴大異地就醫直接結算險種范圍，積極推進生育醫療相關費用異地直接結算。不斷優化異地就醫結算服務和信息化支撐能力，跨省直接結算成功率保持穩定。全面實現職工醫保個人賬戶跨省共濟使用，進一步強化家庭互助功能，讓醫保基金運行更高效、更有溫度。

　　管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”

　　基金安全可持續是全民醫保制度運行的基礎，《規劃》對未來5年健全基金管理和監管體系做出詳細部署。國家醫保局有關負責人表示，“十五五”時期，國家醫保局將全面落實《規劃》要求，著力構建“寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化”的醫保基金監管體系，堅決守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。未來將重點聚焦三個方面：重拳治標，持續鞏固“不敢騙”的高壓態勢﹔技術賦能，不斷織密“不能騙”的天羅地網﹔源頭治本，持續健全“不想騙”的長效機制。

　　具體而言，“十五五”時期，力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。國家飛行檢查每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國所有地級市﹔省級飛行檢查每年覆蓋全省所有地級市，5年覆蓋所有縣（市、區）。持續加大各類大數據監管模型的研發應用力度，以典型違法違規行為、特殊群體、藥品耗材、診療項目、病種、險種為重點，力爭用5年時間形成覆蓋醫保基金使用全鏈條、全周期、多維度、多場景的大數據監管模型矩陣。完善事前事中事后全流程智能監管體系。力爭實現定點醫藥機構事前提醒全覆蓋，將各類違法違規行為消滅在萌芽狀態，不斷減少違法違規問題的發生。

　　《 人民日報 》（ 2026年08月20日 07 版）