農工黨中央：關於充分發揮商業健康保險作用的提案

醫療保障是保障人民生命健康的基本制度安排，是滿足人民生活幸福需要的組成部分，要繼續加大醫保改革力度。二十大報告就增進民生福祉提出要促進多層次醫療保障有序銜接，積極發展商業醫療保險。進入新發展階段，我國商業健康保險發展步入快車道，市場規模、保費收入、保障功能、保險模式都有顯著進步，在助力全面建成小康社會、服務民生保障和疫情防控等方面發揮了作用。

隨著第二個百年奮斗目標，全國上下齊心協力推進民族復興、共同富裕，醫療保障尤其是商業醫保肩負了新的使命。從現有發展水平看，商業健康保險距離多層次醫療保障目標還有較大進步空間。一是頂層設計不完善，商業健康保險在保障內容、額度、方式缺乏系統的制度設計，與基本醫保銜接不足，資金投資功能尚未得到良好開發﹔二是產品供需不匹配，產品設計偏保守，產品供給數量多但雷同度高，側重於保障低頻高額醫療費用，預防保障功能不足，尚未與企業補充醫療保險、長護險結合﹔三是普惠型城市商業醫療保險（普惠保）低保費、低門檻、高保額的特點存在入不敷出的風險隱患。

為此，建議：

一是聚焦“健康中國”謀劃商業健康保險體系建設。研究制定加快商業健康保險發展的指導性文件，全面規劃商業健康保險的發展方向和方式，明確商業健康保險在服務“健康中國”戰略、多層次醫療保障體系建設、推動共同富裕中的功能定位和目標任務。完善法律法規體系，通過提高立法等級，明確商業健康保險與基本醫保相銜接的保障范圍，制定醫療保障法或健康保險管理條例，細化商業健康保險管理標准和政府相關部門職責分工，強化商業健康保險專業化經營要求。積極落實醫療保險財稅激勵政策，引導商業健康保險資金流向健康產業的薄弱環節和關鍵領域，有效擴大投資供給做長做強產業鏈。

二是找准切入點拓展商業健康保險服務范圍。鼓勵保險產品融入公共衛生服務，探索以政府全部或部分購買健康管理服務（預防）項目方式，促進商業健康保險產品增加公衛類項目供給，綜合高效安全利用數據信息資源，實現健康、醫療和保險數據的有效融合，引入為服務效果付費機制，積極參與慢性疾病綜合防治、傳染病防控和生育服務，成為推進醫防融合的重要一環。鼓勵企業使用企業補充醫療保險資金為職工投保商業健康保險進一步加強保障，支持保險機構承辦企業補充醫療保險，為企業定制化設計涵蓋門診、住院和健康管理服務，支持診療運用新技術新藥品的綜合性保障方案，滿足最廣大職工健康保障需求。開發多樣化商業長期護理保險產品，在保障范圍上與已實施長護險做好區分，在設計類型上合理推出團體險和個人險，在服務模式上開發“護理保障+護理服務”，在推廣形式上加強與人壽保險、年金型產品等搭配銷售。

三是把握收支關鍵點推動普惠保發展提檔增速。突出普惠保“保重點、高性價”特色，與商業健康保險其他產品形成競合關系，遵循保險經營大數法則，大力吸引健康人群參保，提升未發生理賠人員的獲得感，在現有基礎上逐步適當擴展城市范圍，有效分散風險，實現長期良性循環。強化對普惠保的監督，探索建立信息披露和運營評估機制，進一步清晰界定普惠保的定位、內涵及相應條件，鼓勵藥企加入普惠保運營，共享健康數據資源，以量價協議、折扣協議等方式降低綜合成本，實現多方共贏。充分遵循產品權益路徑，將醫療資源、健康管理資源使用場景通過產品設計相互銜接，提升參保人使用增值健康服務的意願，不斷提高精細化經營能力，將銷售端節省的費用投入疾病防治，讓普惠共濟落到實處。