醫學和科學

醫學是什麼？從40年前學醫開始，我就一直在思考這個問題，但未得到滿意答案，有時豁然明了，可又迅即轉入糊涂。至今，我仍不能明確定義醫學是什麼，它不是純粹的科學，也不是單純的哲學，還涵蓋有社會學、人類學、藝術學、心理學等。正如古人所言：“夫醫者，非仁愛之士，不可托也﹔非聰明達裡，不可任也﹔非廉潔淳良，不可信也。”

眾所周知，醫學比科學起源早。科學一詞的出現才1000多年，而醫學已有數千年甚至更久的歷史。因此，應該是醫學的積累、進步以及需求催生了科學。將醫學視為科學的一個分枝或隸屬於科學、服從於科學，甚至把醫學視為醫學科學的簡稱，看來是不恰當的，甚至有失偏頗。

科學研究的是世界各種現象的本質及變化規律，其結果具有高度的普遍性。醫學研究的不僅是疾病的本身（或其本質），而且要研究疾病這種現象的載體，即有著不同生活經歷和生理體驗的活生生的人，要研究人體各種機能的本質和進化規律。因此，醫學不僅重視事物高度的普遍性，而且重視人體結構、功能及疾病的異質性或稱獨特性。醫學是通過長期大量不間斷的理論探索和實踐檢驗，最終形成最大可能的適合人體保健、康復和各種疾病診療的知識體系。

因此，醫學遠比科學復雜，表現在人體的異質性和疾病的異現性。以疾病為例，據經典醫學書籍記載，現有病種已達40000種之多，加之不同疾病有不同的分期和分型，而且又發生在不同人群或不同個體身上，這就構成了醫學的復雜性。從某種角度講，科學是探尋事物的相同性，而醫學是研究人體的不同性。因此，我們認識醫學就不能千篇一律，對待病人更應因人而異，因時而異，因地而異。因為，與科學相比，醫學至少有17個方面的不同，下面我隻著重談其中7點：

第一、個體和群體

醫學在發源初期，是從一個個人體診療的實踐中獲得個別成功案例，然后將其逐漸應用到更多個體（即群體），由此逐漸積累匯成經驗。進入現代醫學階段，無論對疾病的流行病學調查，還是做臨床藥品或療法的試驗，隻要經過倫理委員會批准，就可以放到人群中去直接研究。這與長期以來那種個案研究方式相比，的確邁進了一步，這在科學上是可行的，是正確的。但是由於受到疾病譜、倫理學及經費的影響，受試對象的數量和觀察的指標依然是十分有限的，所獲數據的代表性是十分有限的。

比如一種新藥進行臨床試驗。在某種疾病的治療組獲得了70%的療效，應該是一個不錯的藥。但問題是在沒有用藥的對照組也有30%的受試者“有效”（自愈），同時，治療組中還有30%的受試者，用藥也沒效。正確的判斷是70%減去30%，隻剩40%左右有效。臨床試驗中，大多數藥品都呈現出這種現象，1/3用藥有效，1/3不用有效，1/3用也無效。可臨床現狀是，常將僅為1/3有效的藥用之100%的病人中去治療，為什麼不能隻將藥品用到那些隻有用藥才有效的1/3的病人中呢？因為我們並不知道哪些是那1/3的病人，哪些是另外那2/3的病人。未來的臨床試驗方法應該是找到適應症，即對用藥有效的那部分病人用藥，對用藥無效的病人就不給他們用藥了。

第二、內外環境

自然環境對人體而言是外環境，它的千變萬化將嚴重影響人體內環境的適應性和協調能力。如果自然環境在短時間內變化太快太激烈，或者人體內環境的調節和適應能力跟不上，就會生病甚至死亡。

科學認為，內因是變化的根據，外因是變化的條件。但對醫學來說，外環境是適應的根據，內環境是適應的條件。近年來，地球環境變化太快，地震剛過，海嘯又來了﹔SARS剛過，禽流感又來了，這種頻頻變化給人體已經帶來極大的挑戰，有些局部地區已有1/5的育齡婦女生不出來孩子，也有1/5的病人死於腫瘤。如果這兩個1/5的比例繼續擴大，將會對人類的生存繁衍造成極大的威脅。因此，醫學不僅是要重視外環境的變化，而且要探索人類內環境適應這種變化的規律。

第三、局部與整體

古希臘哲學家希波克拉底說：“對於一個醫生來說，了解一個患者，比了解一個患者患什麼病重要。”

人體是由同一個受精卵發育分化而成的整體，不像機器那樣是由不同的零部件組合而成。既然是一個卵子形成的，那這個局部出了問題，別的局部也可能出現同樣的問題。因此，幾乎所有的疾病都存在局部和全身兩種形式，只是敦重敦輕而已。比如皮膚病多達數千種，其實隻有少數幾種專屬皮膚器官，比如單純性毛囊炎或接觸性皮炎等，其他可能都與整體有關，因為這些疾病都需全身治療，光治局部是難以治愈的，如果治愈了那就是自愈的。

整體往往大於各部分之和，好比研究大樹，隻關注枝葉、根干，忽視了與樹的關系，最后得的結果雖與此樹有關，其實在其他樹也是這樣。因此，我們在局部看到的現象，盡管是科學的，但隻有整合到整體中得出的結果才真實，才叫醫學。

第四、靜態與動態

對物體來說，一般用變化來描述或分析﹔但對生物體特別是人體則用進化來描述和分析。變化可以發生在瞬間，而進化是長期變化的結果。進化當然包含變化，但絕不僅僅是變化，其內涵要復雜得多，再者，進化不隻包含一種變化，那是多種變化共存並相互影響的結果。大家都知道，人類的疾病譜，通常都是隨著時間和環境的變化而變化的。例如20世紀五六十年代，我國的主要疾病是感染性疾病﹔到了八九十年代，心腦血管疾病急驟增加，目前是以惡性腫瘤發病居多。

第五、生理與心理

生理指生物體整體的生命活動和各器官的功能。心理是人腦對客觀物質世界的主觀反應。在人體，生理與心理相互影響，超過了一方的承受力就會導致生理上的疾病或心理上的疾病。

醫生的心理對病人的影響。醫生自己也是有思想有獨立心理活動的人。醫生的心理活動，包括對疾病的認知，對病人和疾病的態度，對預后的預測及與病人的交流能力等都會影響病人的預后。在臨床上很多病人喜歡找教授專家看病，因為他們更相信教授專家的診治水平。聽說有一個牛皮癬的患者，10個醫生給他開的都是同一種止痒藥，可隻有一個開的有效，就是病人信任的那一個。這就是俗話說的“信則靈”，其實完全是心理作用。這就提示我們醫生除了能用好藥，開好刀，治好病外，還要有良好的溝通能力。希波克拉底說：“醫生的法寶有三樣：語言、藥物和手術刀。”

第六、証據與經驗

科學是對世界各種現象的描述，並對其變化規律進行總結。科學研究是將物質嚴格控制在一定空間和一定時間條件下進行的，因此，科學知識具有普遍性，科學方法具有客觀性，科學理論具有嚴謹性，科學研究追求最為重要的是証據。

醫學除了上述要求外，更為強調在與不同患者交往過程中的職業經驗總結。這種經驗可能缺乏普用性，甚至缺乏科學要求的嚴謹性，因為它因人而異、因地而異、因時而異。所以，按科學的辦法學醫從醫都會遇到困難。

第七、科學與倫理

科學除了考慮自身對其他領域的影響之外，一般不受到其他因素的影響和限制。但醫學的研究對象是人，人除了自然屬性外，還有社會屬性和思維屬性。換言之，科學研究的對象是靜止的（固定的非生命體）和均一的，而醫學研究的對象是動態的（活的生命體）和復雜的，而且不允許對其有任何明顯的傷害甚至致殘，無論是生理的或心理的。因此，必須要以道德規范作為導向，並受到約束。任何一項人體內的實驗都必須經倫理委員會批准，才能進行。也就是說不是想怎麼做就怎麼做，想怎麼干就怎麼干的。

醫學與科學的區別，除了上述7點外，還有微觀與宏觀、體內與體外、直接與間接、數據與事實、必然性與偶然性、客觀與主觀、因果與相關、理論與實踐、瞬間與長期、結構與功能等十種區別。其實，還不止這17個方面，比如，還有表象與實質、治愈與自愈等，我不打算這樣總結下去，我必須就此打住，因為這是一個分析不完的問題。

列舉醫學和科學的區別，我的本意不是想一言以概之曰：醫學不是科學，一因國人通常把“科學”二字當真理來解，說醫學不是科學，就似醫學不是真理，而是謬論，甚則邪說，這不僅我自己難以說服自己，而且必將成為眾矢之的，還是保守一點為佳﹔二因醫學中包含了大量科學或科學的元素，比如物理的、化學的、數學的、生物的……所以，說醫學不是科學，一是我不願，二是我不敢，三是我不能。

但是，我們必須用正確的態度來對待醫學與科學的相關關系，也必須用正確的態度對待從事醫學的人。我們可用科學的理論幫扶醫學，但不能用之束縛醫學﹔我們可用科學的方法研究醫學，但不能用之誤解醫學﹔我們可用科學的數據或技術助診疾病，但不能用之取代醫生﹔我們可用科學的共識形成指南，但不能用之以偏概全。

最近，我們一直在提倡整合醫學，英文叫Holistic Integrative Medicine，HIM。整合醫學就像上述這17種關系、這17根繩子與至今科學發現的浩如煙海的數據和知識，有選擇地、有機地整合成新的醫學知識體系，從整體出發，為整體需要，並用之於醫學實踐，最終使人類的健康能真正得到保証和保障，進而真正地“認識我們自己”。這就是筆者的所思、所想和所願。

（樊代明 作者為中國工程院副院長、第四軍醫大學教授，記者金振婭整理。）