為肺癌患者量身定制微創手術

醫生直視監視屏幕進行微創手術。 受訪者供圖

　　據統計，我國肺癌發病率每年增長26.9%，肺癌已成為我國首位惡性腫瘤死亡原因，預計到2025年，我國肺癌病人將達到100萬，成為世界第一肺癌大國。

　　傳統的肺癌外科手術需要開胸進行，採取的是統一的大切口，病人術后要承受極大的創傷。從1994年起，利用胸腔鏡，廣州醫科大學附屬第一醫院何建行教授的團隊開始在國內率先開展肺癌的微創手術，迄今已完成了過萬例成功的案例。

　　在手術的實踐中，該團隊逐漸建立了一整套針對患者個體情況進行個性化手術治療的微創手術系統，包括切口、切除部位、切除范圍、麻醉和護理等方面的個體化，為患者減輕了痛苦，帶來了新生。

　　在2月27日召開的廣東省科技創新大會上，何建行教授團隊因在個體化肺癌微創根治術及相關技術的臨床系統化研究和應用推廣上的貢獻，獲得了廣東省科學技術獎一等獎。

　　●南方日報記者 李秀婷 實習生 李潤澤子 通訊員 韓文青 策劃統籌：陳楓 黃慧瑩

　　微創時代

　　傳統的肺癌手術需要先在病人的胸部切開一個長約40厘米的大切口，病人要承受極大的創傷，為改變這種狀況，何建行率先嘗試使用胸腔鏡開展肺癌的微創手術

　　在廣醫一院20樓的醫生辦公室裡陳列著一台“老古董”——國內第一台胸腔鏡。正是借助這台借來的機器，何建行邁出了他探索肺癌微創治療的第一步。

　　在諸多外科手術中，肺癌手術相對風險較大。廣醫一院胸外科副主任醫師邵文龍介紹，這是因為人體中肺臟位於血液循環的中央位置，腫瘤對血管的侵犯和手術中血管的暴露、分離都會帶來風險，一旦血管出血，就會造成血液循環不穩定，危及生命。

　　傳統的肺癌手術需要先給病人“開胸”，在胸部切開一個長約40厘米的大切口，所有的手術都將在這個切口內完成。統一的標准、統一的切口、統一的治療，醫生做起來比較簡單。

　　但是，對於病變早期、腫瘤較小的病人，這樣的大切口造成的創傷太大。接受了這種胸外科手術后，病人要休息1—3個月，醫生有時還需要開個傷殘証明給病人，証明病人這輩子再也不能做重體力活。當時的醫學界人士因此戲稱胸外科為“凶外科”。

　　為改變這種狀況，從1994年開始，何建行開始在國內率先嘗試使用胸腔鏡來開展肺癌的微創手術。

　　當時，國內已經有了較多腹腔鏡的臨床實踐。1994年4月12日，當時的老院長吳開俊教授邀請了來自香港的著名胸腔鏡醫生嚴秉泉教授，在廣醫一院舉辦了全國首屆胸腔鏡手術研討會和學習班，嚴秉泉現場利用腹腔鏡（當時醫院還沒有胸腔鏡設備）做了兩例肺部手術，何建行看到后視野豁然開朗。

　　當天下午他和同事就利用腹腔鏡為一名急症血氣胸的病人做了手術，很好地控制了出血。接著他們又連續為5個病患施行了肺部微創手術，都成功了，這給了他們很大的信心。

　　看到了微創肺部手術的好處，卻苦於沒有設備。當時國內腹腔鏡設備都很緊缺，想借都借不到，遑論更少人用過的胸腔鏡。一個偶然的機會，何建行得知一個同學所在的公司剛好有一台胸腔鏡，由於被認為在中國用不上，這台設備一直放在公司蒙塵。何建行立即把它借了回來。

　　“不到一個月，我們做了三十幾例微創手術。再做3個月，一統計，我們在全國做得最多。”何建行笑言，這台設備后來送給了醫院，如今成為了醫院的“文物”。

　　“年輕人真是異想天開”，一心嘗試胸腔鏡手術的何建行遇到了諸多反對之聲。他告訴記者，直到1998年，還有很多專業雜志發表文章認為胸腔鏡手術方法不可行。

　　雖然遭受很多阻力，但他看到了胸腔鏡微創手術的優勢和前景，仍一心堅持實踐，並不斷改良手術方式。慢慢地，胸腔鏡手術得到了患者和同行的認可，並在許多醫院得到了推行。

　　個體時代

　　肺癌手術的個性化創新包括切口、切除目標以及麻醉方式的個性化，因人施治，因病施治。團隊聯合多學科協作，建立起了一套個體化的系統治療方法

　　微創手術被接受了，但團隊並沒有止步於此。何建行介紹，經過他們的推廣，若干年后大家確實看到了胸腔鏡的好處，但是胸外科卻成了兩個極端，要麼支持大切口要麼支持胸腔鏡，沒有中間余地。

　　在實踐中，團隊提出增加一個“混合”的概念：根據病人的個體情況來決定是使用大切口手術還是胸腔鏡手術，或者是兩者結合使用。

　　首先是切口的個體化。經過20年的臨床實踐，團隊建立了7種個體化切口代替傳統切口，刀口形成了一個孔、兩個孔、三個孔、四個孔等洞式創口以及胸部小切口、胸腔鏡聯合胸部小切口、腋下小切口等多種形式，其中有一些僅有3毫米直徑的針鏡手術切口屬國際首創。

　　個體化還包括切除目標的個體化。團隊發展了5種微創術式代替單一肺葉切除用於治療周圍型肺癌，以6種微創切除—重建術式代替單一全肺切除治療中央型肺癌。

　　肺部手術分為中央型和周圍型。以前，胸外科的醫生對肺癌病灶有一套標准的手術方式，對於周圍型的肺癌採取肺葉切除加淋巴結切除，對於中央型肺癌，則會將全肺切除。對一些早期的病人或局部晚期的病人，這種簡單粗暴的統一方式會過多地切除病人的肺組織。

　　在團隊的臨床探索下，多種個體化的切除方式代替了單一的全肺切除。邵文龍介紹，針對周圍型肺癌，特別是直徑小於1厘米、磨玻璃樣直徑小於2厘米的小肺癌，就隻切除一個肺段或者切除多個肺段。“如果把人的肺比作一棵枝杈繁多的樹，肺葉就像樹干上的一個大枝杈，肺段則是大枝杈上再細分的小枝杈。比起切除整個肺葉，切除單個或多個肺段對病人的肺功能影響要小得多。”

　　針對中央型肺癌，2009年后，團隊發展出了肺血管和氣管的成型手術。“我們把受侵犯的氣管血管切掉，再把好的肺或血管接回來。”邵文龍說。而之前，當腫瘤侵犯肺部中央的氣管或者血管時，隻能全肺切除。

　　除了所有類型的支氣管切除的重建，團隊目前還成功施行了隆突和半隆突的重建，並成功施行了國際首例的胸腔鏡下肺葉切除聯合全隆突切除重建手術，而這些都是既往在微創手術條件下難以施行的手術。這些成就使得腔鏡下進行個體化的切除能夠完全實現。

　　2011年后，微創肺癌根治術的探索從切口微創跨越到了麻醉微創。之前進行肺部手術時，需要進行雙腔氣管插管的全身麻醉。插管還需要使用骨骼肌鬆弛藥，如果肌肉沒有鬆弛，病人的排斥反應會比較強烈。邵文龍介紹，肌鬆藥和麻醉藥在體內的代謝有個過程，全麻的病人手術后進食的時間就會延后，下地活動的時間也會延后，咳嗽反射也會比自主呼吸的咳嗽反射要弱，肺部並發症可能會增加，增加了手術的危險性。

　　何建行團隊與麻醉科合作改進了麻醉方式，逐漸發展出了多種模式的麻醉，其中包括打硬膜外麻醉不用插管的麻醉方式、肋神經阻滯不用打硬外麻的麻醉方式以及靜脈麻醉方式，“對於身體情況比較好的病人，可以做到不插管甚至不用打硬膜外麻醉”。這樣形成了4種個體化的肺癌手術麻醉方法。

　　成效

　　病人生存期

　　平均延長3.5個月

　　在推進胸腔鏡應用的過程中，何建行團隊聯合國內7家大型胸外科中心進行研究，用先進的數據分析方法，獲得了肺癌微創根治術有效性明顯提高的循証醫學証據，裡程碑式地總結了肺癌微創根治術的效果。這篇論文發表在2013年的《歐洲心胸外科》雜志上。

　　廣醫一院胸外科主治醫師王煒介紹，從數據看，接受微創手術的病人比接受開胸手術的病人生存期平均延長了3.5個月。

　　由於微創手術對受腫瘤侵犯的肺部組織施行“精准打擊”，病人的創傷和需輸血量都變小了。據統計，接受微創手術的病人中隻有6%需要輸血，而以前這個數據幾乎是100%。

　　創傷小故恢復快，也使得手術后病人住院時間短。王煒說，以前接受肺部手術的病人要住院十天到兩周左右，而現在病人住院時間明顯縮短，平均是8.37天，病人可以盡早出院回歸生活和工作。

　　團隊還對病人的切除標本進行基因檢測和分析，建立更加精准預測肺癌患者術后生存的預測模型。根據模型，針對不同個體基因組合的狀況，有危險因素的病人可以盡早得到針對性的治療，而對於危險因素比較低的病人，就可以不用治療，減輕負荷。這一研究成果發表在國際知名雜志《柳葉刀》上。

　　個體化的手術加上個體化術后的綜合治療，形成了團隊20年來在個體化微創肺癌治療方面的治療系統。經多位院士的鑒定評價，整個系統在國際上達到了先進水平。

　　傳統理念認為，80歲以上的老年患者不適宜接受胸科手術。採取個體化的微創手術對病人造成的創傷變小，所以通過個體化的評估，隻要心肺功能和肝臟功能經過評估可以耐受手術，年齡已不再是肺癌手術的限制因素。據介紹，何建行團隊迄今做過的年齡最大的病例是94歲，團隊在3年前為這例患者施行了胸腔鏡右中、下雙肺葉的切除手術，目前老人家仍然在梅州老家健康生活。

　　開發了適合中國人種特點的自主知識產權手術器械，也是團隊成果中的重要一項。團隊成員之一、廣醫一院胸外科主任醫師徐鑫介紹，胸腔鏡手術最早是在國外開始的，手術器械的研發都適合歐美體型，但中國人體型和歐美人相比較小，他們的器械用在中國人身上會不順手，造成手術時間延長，也存在一定的危險性。

　　何建行團隊發現這個問題后，就逐漸開始改進器械，系統設計了微創手術器械，取得了專利二十多項，獲得批文生產的有十五項。

　　同時，何建行團隊研發的這一個體化肺癌微創根治術系列關鍵技術在國內外170余家醫院得到直接推廣應用，使得許多病人獲益，極大地推動了肺癌微創手術在我國的發展。

　　我國每年約20萬女性死於乳腺癌，專家：

　　雌激素受體呈陽性乳癌

　　患者應接受內分泌治療

　　相關

　　南方日報訊 （記者/曹斯 實習生/葉敏韜 通訊員/陳芳 吳劍鵬）不久前，青年歌手姚貝娜因乳腺癌復發不幸離世，“紅顏殺手”乳腺癌再次進入公眾的視野。乳腺癌已成為威脅我國女性健康的頭號惡性腫瘤。相關數據顯示，我國每年約20萬女性死於乳腺癌，僅在廣州每天就有5.6個戶籍女性被確診發病。

　　目前國際上普遍認為，針對不同類型的乳腺癌，選擇個性化的治療方案對乳腺癌預后起重要作用。據了解，在乳腺癌“家族”中，最大的“成員”是與雌激素分泌相關的乳腺癌，它佔所有乳腺癌的60%。

　　日前在接受南方日報記者專訪時，南方醫科大學中西醫結合醫院（南醫大腫瘤中心）院長羅榮城教授梳理了乳腺癌治療的最新指南，他建議，雌激素受體（ER）呈陽性的患者，術后應堅持10年或更長時間的內分泌治療，從而減少腫瘤的復發率。

　　Q1：最常見的乳腺癌是哪一種？激素受體陽性乳腺癌佔六成

　　據羅榮城介紹，通過病理檢測，病理學家根據癌細胞表面分子受體的表達情況，將乳腺癌“家族”的成員進行了分類，包括激素受體陽性乳腺癌、人表皮生長因子受體2（HER-2）陽性乳腺癌、“三陰性”乳腺癌。其中，激素受體陽性乳腺癌在所有乳腺癌中佔約60%。

　　究竟什麼樣的乳腺癌患者需要接受內分泌治療？羅榮城表示，隻有激素受體陽性的患者才適合，“當臨床檢測發現患者的雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）這兩個指標中任何一個顯示陽性時，就提示患者要接受內分泌治療。”

　　分析原因，羅榮城表示，與雌激素分泌相關的乳腺癌，其生長離不開雌激素，內分泌治療就是通過藥物來降低患者體內雌激素水平或抑制雌激素的作用，達到抑制腫瘤細胞的生長。

　　Q2：哪種乳腺癌最難治？“三陰性”乳腺癌最難治

　　“同樣是乳腺癌，‘三陰性’乳腺癌最難治，這種乳腺癌約佔20%。”羅榮城表示，“三陰性”乳腺癌，指的是雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體-2（HER-2）均呈陰性的一種特殊類型乳腺癌，“大量臨床試驗証實，化療是目前治療‘三陰性’乳腺癌的唯一路徑。”

　　另一個20%，是HER-2陽性的乳腺癌。羅榮城解釋說，這是指“人類表皮生長因子受體-2”（HER-2）過度表達的乳腺癌，容易復發和轉移。“目前，國內外一致推薦以分子靶向藥物聯合化療為基礎的綜合治療為標准治療。”

　　羅榮城解釋：“分子靶向治療，是最大程度殺死腫瘤細胞且對正常細胞殺傷較小的一種治療模式，因藥物進入體內會特異地選擇致癌位點來相結合發生作用，所以又被稱為‘生物導彈’。”

　　Q3：內分泌治療要多久？“隻要有效，至少要使用十年”

　　“大多數乳腺癌都是可以治愈的。”羅榮城指出，乳腺癌雖然在女性患者中發病率最高，但死亡率僅排第五，患者每4人中不到1人死亡。

　　但羅榮城也表示，乳腺癌復發率較高。數據顯示，我國乳腺癌患者的總體復發率高於40%。

　　為把乳腺癌術后復發和轉移的風險打下去，使其不能“抬頭”，羅榮城強調，激素受體陽性的乳腺癌病人，一定要堅持做內分泌治療，沒有特殊情況不要停止用藥。

　　羅榮城還補充，最近幾年在乳腺癌的內分泌治療領域，三苯氧胺、法樂通、芳香化酶抑制劑等藥物的用藥時間都在逐步延長。“多項臨床研究証實，激素受體陽性患者在接受內分泌治療時，總體療效跟用藥時間長短存在很大的關聯。國際上也已經改變了原來使用內分泌治療藥物5年的時限，推薦用藥至少10年。”

(來源:南方日報)