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繼續深化醫藥衛生體制改革的舉措
繼續深化醫藥衛生體制改革，不是另起爐灶，更不是推倒重來，而是在前幾年醫藥衛生體制改革的基礎上，按照黨的十八屆三中全會的要求，起承轉合、補充完善，切實解決好突出矛盾和關鍵問題。
加快推進公立醫院體制機制改革。加快公立醫院改革，必須明確是堅持公益性，還是推行市場化。這是公立醫院改革兩種不同的思路，我們應當從國情出發，作出科學的選擇。我國雖然建立了全民醫保制度，但在醫保之外，有很多藥品和醫療項目全部由患者自費。這種情況決定了我們不能將醫療服務完全推向市場。現在的問題是，我們既要求公立醫院堅持公益性，為群眾公平提供醫療服務﹔又沒有建立規范的公立醫院經費保障機制，而是由醫院靠創收發放人員工資。這種機制應當改變。一方面，要落實政府責任。政府要為公立醫院撥付必要的經費，規范醫院的收支，抑制醫院的創收沖動﹔負責制定醫院的各項管理制度，包括績效考核評價制度、醫務人員薪酬分配制度、醫療質量安全制度、各項收費標准制度等﹔切實加強對公立醫院財務收支和執業行為的監管，及時處理醫療服務中的不正之風和損害人民利益的問題﹔加強醫務人員的思想道德教育，正確引導輿論，表彰忠誠為人民健康服務的好人好事，批評損害人民健康的不良行為，維護患者的合法權益和醫務人員的正面形象，構建和諧的醫患關系。另一方面，要建立規范的公立醫院經費保障機制。落實政府責任，並不是說由財政承擔公立醫院所需的全部經費，而是要建立規范的公立醫院經費保障機制。具體包括五個方面：一是改變公立醫院的創收機制，由政府科學核定醫院的預算收支，建立適應行業特點的人員薪酬制度﹔二是政府確定的醫務人員崗位工資，應由財政預算撥付，保障醫務人員最基本的收入﹔三是醫務人員的績效工資和醫院運行經費，由醫療保險機構支付的報銷費用解決，激勵醫務人員提供更多、更好的基本醫療服務﹔四是公立醫院的基礎設施建設和設備購置經費，應由政府財政、衛生部門共同核定，落實政府責任﹔五是對公立醫院來自於群眾自費的醫藥服務收入，應嚴格控制，不能再由醫院自收自支，而應由政府財政、衛生部門統籌用於公立醫院的經費保障和對醫院的獎勵，以扭轉公立醫院熱衷於非基本醫療服務的傾向。其中，建立科學的醫院績效考核評價機制和監管機制尤其重要。對完成服務目標好、群眾滿意的醫院，政府應給予適當獎勵﹔反之，則應適當減少補助。對醫務人員應制定規范、可行的績效考核指標和辦法，實行多勞多得、優勞多得，適當拉開收入檔次，但必須切斷醫務人員收入與服務收費的聯系，不實行任何形式的挂鉤。
全面取消“以藥補醫”，建立科學補償機制。取消“以藥補醫”，是醫藥服務領域的一項重大改革，關鍵是建立科學的補償機制，合理彌補醫院減少的收入。有些地方在改革“以藥補醫”的同時，財政既沒有增加對醫院的經費補貼，也沒有嚴格對醫院收支的監管，單純靠增加醫療服務收費來補償。這種做法只是改變了醫院創收的手段和途徑，醫院仍能依靠醫療服務謀取收入，群眾的醫療費用負擔也難以明顯減輕。有些地方調整醫療收費標准過高、增加醫療收費過多，抵消了改革“以藥補醫”的效果。科學的補償機制應堅持政府增加補貼為主、適當調整醫療服務收費為輔的原則，並與建立經費保障機制相協調，切實減輕群眾的醫藥費用負擔。
健全城鄉基層醫療衛生服務網絡，完善分級診療制度。一是建立健全遍及城鄉的基層醫療衛生網絡，為居民保健提供基本醫療和公共衛生服務﹔二是加強基層醫療衛生機構能力建設和人才培養，提高服務水平﹔三是按照城鄉一體化和醫院與社區一體化的思路，完善以縣帶鄉、以醫院帶社區的醫療衛生服務機制，實行患者雙向轉診和醫務人員雙向流動制度，使醫院醫生能夠下鄉鎮、進社區服務，鄉鎮和社區醫務人員能夠進醫院培訓進修﹔四是實行定點、分級診療制度。社區醫生與若干居民簽訂服務契約，成為家庭醫生。社區衛生機構應承擔起“守門人”的職責，居民患病必須先找家庭醫生就診，如需轉診應憑家庭醫生的轉診証明。這是“強基層”的一項根本措施。
大力推進藥品供應體系改革。藥品是關系人民健康的特殊商品，國家應實行特殊的藥物政策和更加嚴格的監管措施。一是嚴格藥品生產企業准入標准，重新進行資格評審，淘汰落后產能，推動企業兼並重組，提高研發生產能力，保証藥品質量安全﹔二是規范藥品經營行為，減少流通環節，確定藥品流通費率，嚴禁隨意加價﹔三是對現有藥品品名和藥品價格進行清理，規范藥品審批和定價標准，努力做到同成分、同質量、同療效的藥品同名，同品名的藥品同價，解決藥價不合理虛高問題﹔四是改進藥品集中招標採購辦法，由目前的藥品經營企業投標採購，改為政府按藥品名稱、規格、數量、價格等要素向生產企業招標生產，再委托藥品經營企業集中收購，並附加一定的流通費用后，直接配送到醫療機構。
積極鼓勵社會辦醫，為居民提供多樣化服務。鼓勵社會辦醫，我們講了多年，但實際成效不大，多渠道辦醫的格局尚未形成。原因在於公立醫療機構過多，既擠佔社會辦醫的空間，又增加政府支出的壓力。應按照政府與市場的責任劃分，對某些以提供非基本醫療服務為主的公立醫院，有計劃、有步驟地鼓勵社會資本參與改制重組。鼓勵社會辦醫，應堅持四點：一是部分公立醫療機構改制的目的是發展壯大醫療服務資源，政府不能有“卸包袱”的思想，不能放鬆應承擔的辦醫職責。二是部分公立醫療機構改制，不能簡單“一賣了之”，必須科學規劃，做好深入細致的工作，妥善安置好有關人員。三是優先支持社會資本興辦非營利性醫療機構，嚴格區分營利性與非營利性醫療機構的界限、標准和政策，並嚴格監管，防止以非營利為名行營利之實。四是必須保留相當數量的公立醫療機構，由政府給予必要的保障，為群眾公平提供質優、價廉、安全、有效的基本醫療衛生服務。
（作者為中國衛生經濟學會會長、原衛生部部長）
《 人民日報 》（ 2013年12月31日 07 版）
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