王君平
2016年12月06日07:06 来源：人民网－人民日报
杜绝有限的医保资金跑、冒、滴、漏，需要借助互联网实现精细化管理，构筑统一高效的监管之网，从源头上堵住监管漏洞
日前，央视记者调查发现，在北京各大三甲医院门口，出现了代开医疗发票的票贩子。提供一张身份证复印件，不看病也能在一天内做出全套假材料。让人吃惊的是，这些报销材料以假乱真，一些监管机构都无法发现其中的破绽。
近年来，医保骗保屡见不鲜，不乏因此获刑者：陕西省安塞县4个尿毒症家庭的成员，因无力承担巨额治疗费用，铤而走险，购买假发票骗取住院费用补助共计43万元，6人被判处3年至5年5个月不等的有期徒刑。被称为“最凄美北京爱情故事”的主人公廖某，为了给身患尿毒症的妻子做透析，涉嫌伪造医院收费单据，骗取北京医院医疗费17.2万余元……
无论是“走投无路”的骗保，还是恶意的套现，都或多或少暴露出医保监管的漏洞。新医改实施以来，我国全民医保基本实现了全覆盖，为所有人撑起了健康“保护伞”。去年全国卫生总费用占GDP百分比为6.0%，人均卫生总费用2952元。过快的医疗消费水平上涨，既加重了患者的医疗费用负担，也给医保基金的收支平衡带来很大压力。不少地区医保当期收不抵支，累计结余出现赤字。与此同时，去年全国医疗卫生总诊疗人次77亿人次，入院人数2.1亿人。如此海量医保数据，只靠人工全程监管，有点心有余而力不足。
异地医保骗保容易得逞，一个重要原因在于医保监管缺乏统一的平台。我国医疗保险实行属地化管理原则，各自为政，有点像信息的“孤岛”。要让每一笔医疗消费都可查询可追溯，需要拆掉全国医保的围墙，打通省内结算的渠道，让异地医保互联互通。为此，今年出台的《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》要求，在完善国家和省级平台基础上，加快建立全国新农合异地就医信息系统，使其具备转诊、结算等管理功能。织密健康“安全网”，杜绝有限的医保资金跑、冒、滴、漏，需要借助互联网实现精细化管理，构筑统一高效的监管之网，从源头上堵住监管漏洞。
医保报销的公开透明程序，还有待结算流程的变革。医保报销结算是患者先垫付后结算，出院结算时要支付全部费用，然后由经办机构审核票据来报销。《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》规定，患者异地看病只支付自付金额，其他结算资金由医疗机构结算处理。如此变革，患者不用垫付医疗费用，不用去报销费用，由外部结算改为内部结算，不只是减轻看病负担，重要的是让医保资金封闭运行，从制度上压缩骗保玩猫儿腻的空间。
在今年健康时报社举办的一次活动中，北京儿童医院神经内科副主任王晓飞说了一番令人深思的话：他每天门诊要接待20多个患者，其中1/3是看完片子等着医生说“没事儿，回家吧”；1/3是在省市级医院就能够治疗，不需要来北京的；最后1/3才是应该来的。当前许多异地医保骗保，钻的都是大家爱上“大医院”的空子。着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度建设上取得突破，补齐基层医务人员水平的短板，不仅可以让患者在家门口方便地看病，对堵塞异地医保漏洞更有釜底抽薪之效。
《 人民日报 》（ 2016年12月06日 05 版）
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