聚焦·住院医师制度追踪②：名医不是速成品

今年1月，北京协和医院举行首届在培住院医师年度结构化临床考核。图为考核现场。 　　王 泽摄

从医学生到医生

■即使在医学院校门门功课优秀，毕业后未必成为合格的医生。学好临床基本功也是必修课

每天早上7点开始，查房、写病历、讨论、学习，下午收新病人，还要在当天将病人的入院病历写完，一天忙得团团转，直到深夜。参加住院医师规范化培训时，北京协和医院内科总住院医师张路一周7天最长工作过110小时。

北京协和医院在我国率先建立了严格、规范的住院医师培养制度，被誉为“通向医学大师的必由之路”。老协和实行住院医师必须“住在医院里”，在上级医师指导下对所管病人实行“全面全程负责”。如今，虽然受到各种各样客观条件的限制，但医院千方百计保持着这项制度的“原汁原味”。参加完住院医师培训，通过激烈的竞争才能当上总住院医师。总住院医师的严酷竞争遴选是协和住院医师培养制度的重要一环。

从医学生到医生，是一个质的飞跃。即使在医学院校门门功课优秀，毕业后未必成为合格的医生。没有经历过临床的磨砺，很难具备独立诊断和处理病人的能力。

“查房、整理检查结果、接收病人、问询谈心，让一个医学院刚毕业的学生经历一遍很有必要。看书再多也没有用，必须亲自见一见，做一做。否则，直接让他出诊，是对病人的不负责。”张路说。

3年的培训让张路决策更加自信。深夜2点，一位因产后发热、血小板降低的患者，住院期间出现了神智障碍、呼吸困难。当时值班室资历最高的就是张路。根据临床经验，他认为病人需要进行血浆置换，请示主治医师后开始治疗，病人转危为安。

完成住院医师规范化培训后，外科医生蔺晨感慨：“住院医师培训让我们更加密切地接触病人，以自我发现并解决问题的方式成长。这些经验与成长决定了我有什么样的临床直觉。一个好的临床直觉所做出的决策,往往会让患者受益终生。”

北京市从2005年起全面开展住院医师规范化培训，协和是首批参加单位。2014年，国家卫生计生委在全国范围内推行住院医师规范化培训，协和是首批基地，正在争取作为全国的示范基地。

整形美容外科副主任医师龙笑，2005年毕业于北京协和医科大学，成为北京市全面开展住院医师规范化培训的首批学员。一位是即将上学但脸颊有瘢痕的小女孩，另一位是手上有瘢痕无法动弹的手艺人，龙笑分别为他们设计完全不同的治疗方案。这是她经过3年临床实践才学会的本领，光看教科书是学不到的。

现代医学先驱张孝骞教授提出，医学生在毕业之后必须“有一个扎扎实实的住院医师培养阶段”，这样才能“学好临床基本功，锻炼观察能力，养成全面观点，掌握临床思维方法”。

以临床能力为导向

■培养临床能力不是考知识，而是考岗位胜任力；不是考记住了什么，而是考掌握了什么

从进院培训伊始，无论原来教育背景如何，统一“清零”，视为同一起点。2006年，急诊科副主任医师刘继海第一次担任住院医师培训班主任，连着带教了三级学生。班主任会根据每位住院医师的考核成绩，制定其需要强化的弱项，实施个性化培养，不让任何一位医师掉队。

协和在国内率先开展客观结构化临床考核。比如内科在住院医师进入临床前设计了一次测试，从接诊病人、病历书写、临床操作、医患沟通、临床教学、辅助检查判读等环节全面考察住院医师的临床胜任力，来保证协和医院内科住院医师培训的最低质量。

协和急诊科为每个年级的住院医师都配置了一名班主任，职称至少为主治医师以上，统筹负责住院医师日常工作、学习、培训、考核及职业素养教育，聚餐、出游、球赛等课外活动饱含着协和特有的人文关怀，帮助不同教育、社会背景的住院医师尽快融入协和。协和住院医师规范化培训以临床能力为导向，将交班、病历修改等必备技能巧妙地融入，潜移默化地培养住院医师。

龙笑说，在校医学生掌握的是针对各种疾病指南式的治疗方法。熟练地将治疗方法运用到患者身上，这才是临床能力。

培养临床能力不是考知识，而是考岗位胜任力；不是考记住了什么，而是考掌握了什么。以急诊科为例，包括心肺复苏技能在内共23项临床能力，作为必备技能贯穿于住院医师3年的培训周期，每项技能通过考核才能毕业。刘继海说：“像小孩子学走路一样，一步步循序渐进地培养。专业知识讲授、强调模拟教学的技能培训、上级医师指导下的临床实践、独立行医四步阶梯教学法，帮助住院医师安全、稳步地提升临床技能。”

住院医师培训多体现在言传身教上。蔺晨在规范化培训的第一年，院长赵玉沛教授亲自带领大家在病房查房。由于胰腺病人刚做完手术，体征及各项指标需仔细观察，以配合术后恢复与照料。蔺晨汇报病人体征指标时，竟发现赵玉沛将病人3天前的数据都脱口而出烂熟于心！蔺晨当时很震撼，在这样的熏陶下，蔺晨更加注意掌握病人的情况。有时她一天中会对病人进行四五次查房，挨个逐床询问。如此频繁的查房和询问次数，让进修医生惊叹。

协和最让人留恋的是老师的教学热情和浓厚的学习氛围，老师不需要正襟危坐地授课，任何地方都可以答疑解惑、讨论分享。消化内科医生郑威扬说：“只要你愿意学，总有人肯教你。”深夜1点做完手术后，主治医师趁热打铁带见习医生讨论手术要点；高年资医生借午饭时间“开小灶”，给住院医师传授经验……

蔺晨印象特别深刻的是，在住院医师培训的第一个月，主治医师坚持一份一份地看完病历并认真批注，指导修改病例，直到晚上11点才回家。在协和医院，只要肯钻、肯学，就有学不完的知识和技能。

协和学术活动常年保持在300次以上。蔺晨经常在餐厅宣传栏上摘抄自己有兴趣的医学讲座并前往聆听，参与病历评比，动物手术模拟比赛、技能大赛，不断地接触临床，发现问题解决问题。

大轮转避免“管状视野”

■设置准入机制与退回机制，筛选掉态度不端正、混日子、走形式的住院医师

为了让住院医师打好广博的基础，有一个宽的专业技能基底，协和至今仍然保留大内科、大外科的二级学科学系建制，协和的住院医师要在二级学科所下属的各三级学科进行全面轮转，打下扎实的临床功底，在此基础上进行跨科轮转。通过这样的培养，住院医师具有全面的知识结构和整体的临床思维，避免因过早专科化导致的“管状视野”，避免头痛医头、脚痛医脚，这既是医疗质量的重要保证，也是人才培养的重要举措。

张路拿出一张排班表，内科名下有消化、呼吸、血液等10余个亚专科。培训期间，他在每个科室至少待两个月。内科疾病较别的科室更加复杂，并以老年患者居多，全科培训让张路打破“专科医生只会诊断本科疾病”的局限。他家有多位医生，遇到医学问题时，他是大家首先求助的对象，因为他是家中唯一接受过全科培训的医生。

龙笑回忆起自己当住院医师值夜班的情景。最初的数个夜班，年资高的医生陪她一起在值班室守到天亮。她说：“当时我以为他们工作忙，熬夜加班。当我经历完那个阶段后，才明白老师们是特意留下陪我，给我精神上的鼓励。”

对年轻医生实施严格培养，与其说是一种制度，不如说是一种信念。在协和看来，不只是培养合格医生，而是培养优秀人才，培养医学精英。协和医院设置了准入机制与退回机制，筛选掉态度不端正、混日子、走形式的住院医师。

一项好的传统和做法，难免受到时代背景和客观条件的制约，比如，临床医学高度专科化对培养全面思维人才的挑战，医患信任缺失的背景下如何规避医疗风险与责任等，如何保护教师队伍的教学热情和积极性等。近年来，协和对现有的住院医师培训体系、教育管理制度、绩效考核等进行了一系列改革创新，就是为了给予好传统一个重要支撑。

“三基三严”是学习上重视基础理论、基本知识和基本技能，在工作中强调严肃的态度、严格的要求和严密的方法。这是协和住院医师培养的精髓，也是协和的立院之本。“从去年起，医院组织住院医师的图霸争锋赛、病历汇报大赛，将交接班、床旁教学等日常工作情景融入到比赛中，极大地激发了青年住院医师的学习热情。”曾任内科总住院医师的郑威扬说。

延伸阅读

协和医生成长路径

1921年北京协和医院建院之初，就按照美国医学教育改革的成功典范——约翰·霍普金斯模式，在中国率先建立与国际接轨的住院医师培训制度。

医院坚持统一的住院医生培训标准，即使在国外著名实验室做得很有成就的副教授，回到协和，想当临床医生，仍要从收病人、写病历做起，补上住院医师培训这一课。在协和近百年的发展史中，培养造就了以张孝骞、林巧稚、曾宪九、黄家驷为代表的医学大师和众多中国现代医学的领军人物，并向全国输送了大批精英人才，被誉为中国现代医学的圣殿和医学大师的摇篮。总结协和人才培养的经验，其中最重要的一条就是建立并坚持了住院医师培训制度。

协和的大夫都是“熏”出来的。协和有着优良的传统，通过院史馆、病历展、出版医学大家传记等形式进行传统教育和实践教育，让青年医师体悟协和“忠于科学的事业精神和忠于人民的奉献精神”，时刻提醒年轻人“医生为病人开出的第一张处方是关爱”。浓郁的学术氛围、厚重的文化传统、严格的制度要求、老师的言传身教、全院的关心爱护，使住院医师在协和这座熔炉里砥砺品质迅速成长。 

（段文利 徐 琨）

《 人民日报 》（ 2015年03月27日 19 版）