医疗改革解读：家庭医生，看病也有契约了

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每家都有位称职的家庭医生，这个良好的愿望正在渐行渐近。

《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，要深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。

按照这一改革方案，基层医疗力量将会大为增强，契约式的医疗服务关系也会令“家庭医生”成为家庭健康教育、慢性病照料、一级分诊的重要“把关人”。我省目前的家庭医生普及、服务情况如何？有哪些突出的问题需要改进？记者进行了调查。

第一级诊断，常驻基层医疗正规军

“家庭医生最早出现于英国，国际上形象地称为‘守门人（Gatekeeper）’，由他们来负责首次诊断，有效地把病人进行分流，可以有效地提供第一级的卫生服务。”西安交通大学卫生管理与政策研究所所长高建民这样解释，“高效的医疗卫生体制，应该能很好地满足绝大多数人的卫生服务需要，而家庭医生则是其中的重要一环。”

从2007年开始，北京、上海、广州等发达城市已经陆续开始有家庭医生。今年2月，西安市开始推广社区家庭责任医生签约式服务，争取让每户居民都拥有自己的家庭医生。

大学毕业2年的孟繁娟是西安市辛家庙社区卫生服务中心的一名签约家庭医生，平时在中医科工作，一个月有10天在陕重社区、西安工业学校社区来回忙碌。“服务中心总共有40多个人，要负责5万人的基本医疗和已经签约的211户的上门服务，自然很累。我们照顾过一家因脑梗瘫痪的老人，原来只有老伴陪同，用药、测量血压血糖非常难。自从签约我们的家庭医生后，会有全科医生带着护士上门服务，完全免费。”老两口感动地直说：“感到了政府的温暖。”

该中心的副主任闫娜递给记者一张《西安市家庭医生式健康管理签约服务联系卡》，背面有着签约医师、职称、咨询电话等信息。“工作刚开始做起来也是很难的，群众不了解家庭医生，敲人家门竟然以为我们是推销药的。”闫娜笑言，“后来我们也加强了宣传力度，给每个社区发了公开信，提供了知识问答和流程图。做了大半年，现在百姓见到我们的制服就知道是‘正规军’，很亲切。”

据了解，西安市的家庭医生服务主要集中在免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访老年人、高血压和糖尿病等慢性病患者等。大多数情况下，只要一个电话预约，就有医生上门服务。而在辛家庙社区卫生服务中心的排值表上，每一组家庭医生团队配备有全科医生2名，1名护士，1名公共卫生人员，家庭医生的签约数、服务质量等和绩效工资挂钩。

轻松诊疗保健，宣传普及仍待提高

西安市试行家庭医生的效果如何？西安市新房村60岁的村民夏凤琴掰着指头算了一笔账。

“上次胃不舒服，去医院检查，花了600多块钱，最后给我开了两瓶丹参片！签约家庭医生后，医生会定期来上门，还会说些保健知识。需要开药的时候在社区医院的中医科看看，不用排队不用挂号，过来跟医生顺便聊聊天，开个几十块钱的中药就可以回家了。”夏凤琴的儿媳妇也长期接受家庭医生带来的免费叶酸片，定期找签约医生做一些简单的孕检，孙子最后也很顺利地出生了。

在西安市小寨社区卫生服务中心，范贵珍老人正在办理自己的签约手续。“这个地方原来是二六二医院，医疗条件还是不错的。我年龄大了，行动不便，有医生上门服务就方便多了。”

“社区医生和居民契约服务关系特别关注加强基层医疗力量，切中了医疗资源‘头重脚轻’的弊病。”陕西省社会科学院副院长石英说，“在医疗改革中引入契约制度，可以很好地为基层医疗的提高、家庭医生的普及提供动力，让普通百姓也能轻松享受到高质量的诊疗、保健。”

有个5岁孩子的母亲王颐对家庭医生普及的渴望显而易见：“每次孩子感冒、支原体感染都去大医院看，原本希望着能早些看好病。但一到冬天去了儿科，大部分孩子都在咳嗽，病还没看好，就可能被交叉感染了。而且医生为了保险起见，几乎每次都给孩子打肌肉针、吊瓶。这么小的身子，怎么受得了那么多抗生素？如果有个熟悉的家庭医生，能持续跟进、了解孩子的健康情况，肯定能把对症下药做得很好。”

“家庭医生绝对是个利民的好事，但由于前期宣传不够，很多居民们还是有疑惑，暂时没有完全接受，观念没有转变过来。”小寨社区卫生服务中心公共卫生科科长袁宝琴说。记者在街头随机采访的5个人中，有3人也并不知道“家庭医生”。“不清楚，电视新闻上看到有这么个事，但是我也没看到具体的宣讲内容。”家住小寨东路社区的魏大妈说。

专家建议，培养全科医生提升待遇

“目前我国医疗卫生体系的主要问题是：80%以上的优质医疗卫生资源集中在城市，60%以上集中在三级医院，而80%的医疗需求在基层。好的医疗体系极其重视综合、连续的第一级服务，如果现有的家庭医生能普及，基层医疗能力增长，三级医院的压力也会大大减小。”高建民说。

“家庭医生能否普及，其关键在于全科医生的培养”。高建民分析，目前我国还没有建立全科医学的教育体系，也没有相应的专业招生，这普遍造成了基层的医生全科医学素养不够。而欧盟则建议全科医生所占比例应该提高到全部医生的50%到60%。“家庭医生以低廉的成本改善医疗条件，支持医疗保险健康运转，效益是非常高的”。

在家庭医生较为常见的英国，每个医生必须接受5年的全科医学教育，毕业后进行3到5年的见习，才能胜任家庭医生。而一旦进入这一职业，收入是比较可观的，一般比社会平均工资高出1到2倍。“而我国的基层家庭医生，待遇、职称晋升、生活条件等都不能与大医院的医生同日而语。基层医疗问题归根结底还是人才问题，必须有很好的激励机制。”

对这一问题，石英建议，可以考虑建立一定的出诊收费机制。使得家庭医生的收入水平至少能够与大医院的医生持平。一个家庭医生的签约户应该在30户以下。医生收入水平高，工作强度尚可，就能吸引比较好的医生到社区服务。

“就目前来讲，我们的工作人员还是很缺。按照规定，社区内每万人配套3到5名全科医生，这样算下来，我们最多只能配25名，和实际的需求还差了很多。再者，服务中心只有一辆7座的车，也满足不了上门服务的交通要求。”闫娜说。

在小寨社区卫生服务中心，类似的问题同样存在。这个中心地处人口稠密区，服务人口有14万，“一个医生签约50份，还能管得了，再多了就实在顾不过来了。因为医生不但要为签约的居民服务，也要做好日常医疗卫生工作。”袁宝琴说。

“医生和居民的契约服务关系，实际上也需要法律规定。”高建民说，目前我国应该推进《卫生法》的立法，这样可以明确地用法律的形式来规范社区卫生服务中心、家庭医生的地位和作用，确定每位医生应该签约多少户居民，有了固定的契约服务，医患关系也会进一步拉近。

“家庭医生要普及，也同样需要扭转目前医疗资源配置的局面，‘保基本、强基层’。”高建民建议，“可以考虑在社区卫生服务中心之外，建立地区性的、有较高资质的医学检验中心，和大医院的检验科室进行竞争。这样可以把大医院的病人分流过来，居民享受着家庭医生的服务，又有不用排队的医学检验中心，这样的医疗环境是比较理想的。”