一個山區縣的醫療供給側改革（人民眼·基層衛生綜合改革）

數據來源：國家衛生健康委網站

山西寧武縣西馬坊鄉后吳家溝中心村衛生室醫生王愛林（左）在為村民看病。 　　本報記者 喬 棟攝

引子

“我有冠心病，多虧村裡的醫生隨叫隨到，還經常主動上門，心裡踏實多了。”80歲的王來英沒有想到，黃土峁上住了大半輩子，如今享受到了家門口的醫療服務。

王來英老人是山西省忻州市寧武縣鳳凰鎮西關村村民，平日裡獨自居住。去年7月，老人突發心悸，她趕緊給村醫打電話。幾分鐘后，西關中心村衛生室醫生姚俊麗趕到，她先讓老人口服速效救心丸，接著測量血壓和心率，隨即聯系醫院轉診，一刻也沒耽擱。老人出院后，姚俊麗定期登門復診，老人康復狀況良好。

寧武地處溝壑縱橫的呂梁山深處，平均海拔2000多米，全縣超過半數的行政村常住人口在200人以下，村多、村小、村散，基層醫療衛生資源不均衡現象一度突出。

中共中央、國務院2016年10月印發的《“健康中國2030”規劃綱要》要求，全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效的整合型醫療衛生服務體系。“縣和市域內基本醫療衛生資源按常住人口和服務半徑合理布局，實現人人享有均等化的基本醫療衛生服務。”

2017年，寧武探索實施醫療供給側改革，將全縣441個村衛生室優化整合為182個中心村衛生室，不設中心村衛生室的行政村設立巡診室，打造農村30分鐘醫療衛生服務圈。全縣243名鄉村醫生競聘上崗，納入縣醫療集團統一管理，整合型醫療衛生服務體系初步形成。

“山西寧武資源整合破冰基層衛生服務不均衡之困”，繼2019年入選農業農村部、國家發展改革委發布的首批全國農村公共服務典型案例后，2020年被國家衛生健康委評為全國基層衛生綜合改革典型案例。

優化布局

根據常住人口和服務半徑，規劃建設中心村衛生室

上山、下坡、轉彎……一路小跑的姚俊麗拐進一條窄巷，直奔西關村村民楊引引家。

推門進屋，姚俊麗利落地為楊引引老人量血壓、測心率，隨后從出診箱中取出幾瓶藥，連同一張手寫的用藥指南放在桌案上，叮囑老人按時吃藥。因腦梗癱瘓在床近4年，楊老太幾乎沒得過褥瘡。她說：“姚醫生隔三差五送藥上門，還幫俺做按摩，她比誰都了解俺的病。”

擱在前些年，姚俊麗提供不了這些服務。彼時，她在自己家裡給鄉親們看病：搭一張簡易行軍床作為診療床，能用的醫療器械主要是一支體溫計、一個聽診器、一台血壓儀。

過去，寧武縣大部分村衛生室設在鄉村醫生家裡，影響村醫開展醫療服務。推進村衛生室標准化建設勢在必行，但困難也不小。

寧武縣山區面積佔95.36%，人口居住分散。2014年的統計數據顯示，全縣464個行政村中，常住人口200人以下的有249個，300人以上的不超過50個。隨著城鎮化等持續推進，到2018年，全縣常住人口50人以下的行政村佔比達三成。加強基層醫療衛生服務體系建設，實現人人享有均等化的基本醫療衛生服務，既要加大公共財政投入力度，又要提高資金使用效率，把錢花在刀刃上。

“與其十指用力，不如攥指成拳。”時任分管衛生健康工作副縣長的楊麗琴和同事們調研后，建議對村衛生室進行調整，合理配置資源，避免“撒胡椒面”式的投入。

“方向正確，阻力卻不小。”一些干部對楊麗琴坦言，當地長期以來按村衛生室數量向鄉鎮分配基層醫療相關資金，減少一個村衛生室，就意味著上級撥付資金相應減少。

經深入調研和反復醞釀，寧武縣於2017年10月下發全面提升村衛生室服務能力建設實施方案，決定“改建或新修100個中心村衛生室”，建設經費列入專項預算，分配給鄉鎮的醫療相關資金保持相對穩定。

中心村衛生室怎麼建？實施方案提出按常住人口和服務半徑合理布局，建在人口相對集中的行政村，每個中心村衛生室服務常住人口不少於500人，盡可能擴大覆蓋面。

“底數精准，才能有的放矢。”寧武縣衛生健康和體育局辦公室主任羅躍東說，改造提升村衛生室，第一項工作是要求基層干部上門入戶，精准摸排常住人口，為規劃建設提供扎實底數。初步摸排發現，城郊鄉鎮流動人口較多，經專家組科學評估后，決定將居住超過半年以上的人員都納入“常住人口”范疇。

羅躍東介紹，寧武最早提出的設想是“20分鐘醫療服務半徑”。“經過實地調研，發現很多村民家裡都有摩托車、轎車，步行20分鐘，開車隻要幾分鐘。綜合考慮人口因素，服務半徑最終確定為步行30分鐘路程。”羅躍東舉例說，距縣城70多公裡的東馬坊鄉趙家坡村，是寧武最偏遠的行政村之一，全村村民隻有20多人，但工作人員克服困難，到現場徒步測算，確保村民半個小時就能走到中心村衛生室。

幾個行政村相距不遠，中心村衛生室究竟設在哪裡合適？前期摸底階段，東馬坊鄉幾名村支書都說設在自己村子合適，有的還主動提出承擔衛生室建好后的水、電和暖氣費用。

如何做到公平合理？原寧武縣衛生和計劃生育局綜合評估村庄距離、人口數量和脫貧攻堅情況后，組織專家會商討論形成方案，並向群眾反饋意見，得到鄉親們認可。

中心村衛生室建成什麼樣？實施方案要求面積不小於40平方米，實行保健室、診查室、治療室、藥房等四室分開﹔不設中心村衛生室的行政村，應設置巡診室……這些細致規定，確保了整合型醫療衛生服務體系建設的順利推進。

截至2020年底，寧武縣累計投入資金1126萬元，新修或擴建中心村衛生室182個。基建工作完成后，寧武又投入資金335萬元，為每個中心村衛生室統一配置了血糖儀、檢查床、霧化機、消毒燈等33件基礎醫療設備及辦公設備。

擇優選聘

243名鄉村醫生競聘上崗，年輕化、專業化程度提高

看著新落成的鳳凰鎮西關中心村衛生室，姚俊麗心中一度有些五味雜陳——她聽到消息，鄉村醫生要全員競聘上崗。

2018年9月，寧武縣調整鄉村醫生的公告發布，面向現有村醫及社會公開選拔錄用198名鄉村醫生，採取筆試加考核的方式擇優錄取。

“好鞍配好馬，建新房子、添新設備的同時，服務水平也得上台階。”楊麗琴說，當時的寧武鄉村醫生專業素質參差不齊，年齡結構趨於老化，個別村醫“力不能及”，一些鄉親寧可舍近求遠進城看病。

“那時感覺鄉村醫生的身份像是個兼職。”姚俊麗回憶道，自己2004年從原忻州衛校畢業后，一直在藥店打工，2009年經村裡推薦成為一名鄉村醫生。但她坦言，自己並未把主要精力放在行醫上，“畢竟，每月隻有400元補貼。”

“聽說重新選聘后的待遇會提高不少。”姚俊麗不想錯過這個機會，但當她了解到報考人數時，還是嚇了一跳：“我報的這個村衛生室，有33個人競爭。”備考那段時間，姚俊麗每天挑燈夜戰。

回想起兩年多前的那場考試，姚俊麗記憶猶新：“題目類型有判斷題和選擇題，內容主要是‘臨床’和‘公共衛生’。我拿到卷子后，先從頭到尾掃了一遍，心裡就有底了。”最終，姚俊麗以98分的成績考取鳳凰鎮第一名。

為選拔有從業資質的專業人才，寧武在招考方案中設置了若干加分項：具有中專以上醫學相關專業學歷的加10分，定向培養的醫學院校畢業生加10分，具有執業（助理）醫師資格証且符合其他錄用條件的應聘人員免試錄用。

37歲的張杰就是免試錄用者之一。“父親是化北屯鄉山寨村的村醫，我從小耳濡目染。”張杰從原忻州衛校畢業后，考取了執業（助理）醫師資格証，回村接了父親的班，如今已干了近20年，“雖然居住在山寨村的村民越來越少，但中心村衛生室設立后，我能服務周邊的小廖溝上村、小廖溝下村，常住人口500多人，再也沒有跨村執業的顧慮。”

根據實施方案，服務常住人口500人以上、1000人以下的中心村衛生室，可招考兩名鄉村醫生。張杰的妻子郭振華也通過了考試，與丈夫成為同事。“我倆都是衛校畢業，平常做家務時也會討論業務。”郭振華笑言。

當了30年鄉村醫生的孟潤蘭，在2018年舉行的第一次鄉村醫生招錄考試中沒能考上心儀的杜庄中心村衛生室。2019年，寧武縣增聘35名鄉村醫生，孟潤蘭認真備考，最終如願以償。“競聘上崗有壓力更有動力。”說起這段經歷，孟潤蘭頗為感慨，“第二次備考，我比較系統地復習了醫學專業理論知識。”

2020年，寧武縣又增聘10名鄉村醫生，競聘上崗機制已成常態。

全縣243名競聘上崗的鄉村醫生，有老大夫，也有新面孔。化北屯鄉寧化中心村衛生室22歲的醫生楊麗琦，舉手投足間儼然一名成熟的醫護人員。2018年大專畢業后，楊麗琦通過了鄉村醫生考試，從這裡邁出職業生涯第一步。在寧武，像楊麗琦這樣的年輕人正越來越多。實施競聘上崗后，寧武縣鄉村醫生趨於年輕化，40周歲以下的佔比超過六成﹔學歷結構趨於專業化，大專以上學歷者佔比33.2%，中專學歷佔比66.8%。

激發活力

考核嚴了，工作實了，鄉村醫生收入提高

中心村衛生室場地建好了，人員配齊了，績效管理指揮棒作用日益凸顯。

過去一段時間，除了每月400元補貼，村醫還能有一些其他收入。張杰算了一下賬：“售藥、打針、輸液，一個月下來能收入1000元左右。”2009年之后，藥品零差價制度逐漸落實，村醫收入相應減少。

2013年，張杰結婚。為補貼家用，他先去鄉鎮衛生院當臨時工，每月增加收入700多元。后來又到附近企業打工，一天工錢70元。

張杰的經歷並非個案。如何讓村醫留得住、干得好？績效改革成為重中之重。2019年起，寧武縣財政每年安排200余萬元，專項用於鄉村醫生服務補貼和村衛生室運行保障，鄉村醫生的月補貼由400余元提高到人均1200元以上。寧武縣財政局副局長劉文亮介紹，鄉村醫生補貼主要由國家基本公共衛生補助、邊遠山區補助、績效補助等三方面構成，前兩項相對固定，績效補助則與出診、隨訪、健康檔案更新等業務工作直接相關，同時根據交通距離等因素，重點向偏遠山區傾斜。

“如今，我每月拿到的績效都在1000元左右，遇到集中體檢、錄入檔案的月份，能拿到1500元左右。”張杰說，每一次巡診、每一次上門服務、每一次檔案更新，都與績效考核直接挂鉤。張杰翻開一沓健康檔案，各項指標工工整整記錄在冊。“現在，我每天按時來中心村衛生室上班，同城裡醫院的坐診大夫沒啥兩樣。”

績效改革還與緊鑼密鼓實施中的緊密型縣域醫共體建設息息相關。2017年8月，寧武成立了以縣人民醫院為主體的縣醫療集團，182個中心村衛生室全部納入統一管理，藥品採購、資產運行和鄉村醫生的收入發放等由縣醫療集團通盤調度。

“與其說是工資統一管理，不如說是績效精准發放。”寧武縣醫療集團黨委書記雷維平介紹，地處偏遠山區的中心村衛生室，整合后的業務量依然相對較少，縣醫療集團為此在制度上予以兜底保障，將中心村衛生室與縣城和鄉鎮衛生院的距離納入考量因素，綜合評定邊遠山區鄉村醫生補助。

“寧化中心村衛生室距縣城超過50公裡，鄉村醫生的邊遠山區補助按每月150元計算﹔與化北屯鄉衛生院的距離超過了5公裡，邊遠山區補助再增加20元。”楊麗琦掰著指頭給記者算賬。

以考核抓落實，以績效促實效。“過去，考核表由鄉村醫生本人填寫上報，干多干少一個樣。如今，考核嚴了，工作實了，干好干壞有尺量。”雷維平說，縣醫療集團委托鄉鎮衛生院對鄉村醫生實施績效考核，每月現場反饋。

在東寨鄉，記者遇到了正在考核鄉村醫生的寧武縣醫療集團考核組成員、縣人民醫院感染疾病科副主任宮建軍。據他介紹，績效考核總計500分，其中公共衛生服務佔300分，每大類都有具體細化的指標。“新建一份健康檔案，一次性獎勵15元績效﹔重點人群管理記錄，每人次5元……”宮建軍說，考核人員根據鄉村醫生的入戶照片、滿意度抽查結果、檔案動態更新等情況現場打分，確保考核公開透明。

2019年8月，山西省被國家衛生健康委、國家中醫藥局確定為緊密型縣域醫共體建設試點省，寧武探索也由此得以進一步深化，中心村衛生室與縣醫療集團的各項業務聯系愈發緊密。

普惠共享

小病不出村，轉診更方便，健康管理成常態

今年年初的一天，西關村村民閆巧生隔著中心村衛生室的窗戶探頭往裡看。“你咋啦，哪兒不舒服？”姚俊麗招呼他進屋。“最近總是暈暈乎乎，晚上頭漲得睡不著。”閆巧生扶著腦門說。

血壓儀一測，高壓152、低壓94，都不正常。姚俊麗立刻警覺起來：“以前有沒有高血壓情況？”“沒有。”閆巧生說。“吃鹽重不重？最近有沒有熬夜？平時抽煙、喝酒嗎？”姚俊麗細細問詢，閆巧生承認：“吃飯時習慣喝點小酒，也就一二兩。十幾年來一直這樣，問題不大吧？”

“你的血壓異常情況可能是長期喝酒導致的，需要治療。”姚俊麗開出藥方，並把閆巧生列入健康管理的重點人群檔案。服藥一周，前來復診時，閆巧生的血壓已恢復正常，頭也不暈了。姚俊麗叮囑他戒酒，閆巧生一口答應。此后，姚俊麗每月上門為閆巧生復診，血壓再未出現異常。

“以前，一般是病人打來電話，鄉村醫生才去﹔如今轉變成家庭醫生，主動上門入戶，為村民健康‘把脈’。”張杰說，鄉村醫生為村民建立健康檔案，實現了由看病向預防的轉變，動態的健康管理已成常態。對於村裡重點人群的基本情況，他早已了然於胸：“37人患有高血壓，5人患有糖尿病，患有其他類大病、慢性病的26人……”

從西馬坊鄉后吳家溝中心村衛生室出來，拐個彎就到了村民吳海軍家。44歲的吳海軍患有強直性脊柱炎，被納入村醫王愛林的健康管理重點人群。吳海軍行動不便，王愛林每月都上門給他量血壓，記錄用藥等情況。

吳海軍曾因病致貧，要靠80多歲的老母親照顧。上門巡診時，王愛林還經常幫他們母子做飯。“村裡健康管理的重點人群與原有的建檔立卡貧困人口高度一致，守護好健康，才能托起小康。”王愛林為人熱心、醫術好，得到村民廣泛認可，2014年起擔任后吳家溝村黨支部書記，2019年8月被評為“忻州鄉村好醫生”。

守護健康不鬆勁，醫改為小康加把勁。寧武曾是國家扶貧開發工作重點縣、山西省10個深度貧困縣之一，2020年2月脫貧摘帽。如何鞏固脫貧攻堅成果、避免因病返貧？寧武縣委書記侯俊生說，寧武聚焦“精准”二字，建立鄉村醫生簽約和慢性病管理台賬。目前，寧武縣原有近4萬名建檔立卡貧困人口已全部與鄉村醫生簽訂健康服務協議書，確保“一戶一檔、不落一人”。

隨著整合型醫療衛生服務體系建設的持續推進，寧武建立起了基層首診、分級診療制度，基層轉診程序大幅簡化，鄉村醫生成為村民健康的第一道守門人。

67歲的穆貴喜家住余庄鄉大木廠村，距縣城近20公裡。2019年春天，失眠嚴重的穆貴喜突然喘不上氣，鄉村醫生隨即為他開了轉診單，當天經由免挂號通道“無縫對接”縣人民醫院，被確診為肺大疱。因轉診及時，穆貴喜的病情得到有效控制。此后，他每年冬春季節都去醫院定期輸液、吸氧，“輸完液，舒服多了！”拖著沙啞的嗓音，穆貴喜長舒一口氣。

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《 人民日報 》（ 2021年04月09日 13 版）