醫療改革解讀：家庭醫生，看病也有契約了

新華社圖

每家都有位稱職的家庭醫生，這個良好的願望正在漸行漸近。

《中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定》指出，要深化基層醫療衛生機構綜合改革，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制。建立社區醫生和居民契約服務關系。充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動。

按照這一改革方案，基層醫療力量將會大為增強，契約式的醫療服務關系也會令“家庭醫生”成為家庭健康教育、慢性病照料、一級分診的重要“把關人”。我省目前的家庭醫生普及、服務情況如何？有哪些突出的問題需要改進？記者進行了調查。

第一級診斷，常駐基層醫療正規軍

“家庭醫生最早出現於英國，國際上形象地稱為‘守門人（Gatekeeper）’，由他們來負責首次診斷，有效地把病人進行分流，可以有效地提供第一級的衛生服務。”西安交通大學衛生管理與政策研究所所長高建民這樣解釋，“高效的醫療衛生體制，應該能很好地滿足絕大多數人的衛生服務需要，而家庭醫生則是其中的重要一環。”

從2007年開始，北京、上海、廣州等發達城市已經陸續開始有家庭醫生。今年2月，西安市開始推廣社區家庭責任醫生簽約式服務，爭取讓每戶居民都擁有自己的家庭醫生。

大學畢業2年的孟繁娟是西安市辛家廟社區衛生服務中心的一名簽約家庭醫生，平時在中醫科工作，一個月有10天在陝重社區、西安工業學校社區來回忙碌。“服務中心總共有40多個人，要負責5萬人的基本醫療和已經簽約的211戶的上門服務，自然很累。我們照顧過一家因腦梗癱瘓的老人，原來隻有老伴陪同，用藥、測量血壓血糖非常難。自從簽約我們的家庭醫生后，會有全科醫生帶著護士上門服務，完全免費。”老兩口感動地直說：“感到了政府的溫暖。”

該中心的副主任閆娜遞給記者一張《西安市家庭醫生式健康管理簽約服務聯系卡》，背面有著簽約醫師、職稱、咨詢電話等信息。“工作剛開始做起來也是很難的，群眾不了解家庭醫生，敲人家門竟然以為我們是推銷藥的。”閆娜笑言，“后來我們也加強了宣傳力度，給每個社區發了公開信，提供了知識問答和流程圖。做了大半年，現在百姓見到我們的制服就知道是‘正規軍’，很親切。”

據了解，西安市的家庭醫生服務主要集中在免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪老年人、高血壓和糖尿病等慢性病患者等。大多數情況下，隻要一個電話預約，就有醫生上門服務。而在辛家廟社區衛生服務中心的排值表上，每一組家庭醫生團隊配備有全科醫生2名，1名護士，1名公共衛生人員，家庭醫生的簽約數、服務質量等和績效工資挂鉤。

輕鬆診療保健，宣傳普及仍待提高

西安市試行家庭醫生的效果如何？西安市新房村60歲的村民夏鳳琴掰著指頭算了一筆賬。

“上次胃不舒服，去醫院檢查，花了600多塊錢，最后給我開了兩瓶丹參片！簽約家庭醫生后，醫生會定期來上門，還會說些保健知識。需要開藥的時候在社區醫院的中醫科看看，不用排隊不用挂號，過來跟醫生順便聊聊天，開個幾十塊錢的中藥就可以回家了。”夏鳳琴的兒媳婦也長期接受家庭醫生帶來的免費葉酸片，定期找簽約醫生做一些簡單的孕檢，孫子最后也很順利地出生了。

在西安市小寨社區衛生服務中心，范貴珍老人正在辦理自己的簽約手續。“這個地方原來是二六二醫院，醫療條件還是不錯的。我年齡大了，行動不便，有醫生上門服務就方便多了。”

“社區醫生和居民契約服務關系特別關注加強基層醫療力量，切中了醫療資源‘頭重腳輕’的弊病。”陝西省社會科學院副院長石英說，“在醫療改革中引入契約制度，可以很好地為基層醫療的提高、家庭醫生的普及提供動力，讓普通百姓也能輕鬆享受到高質量的診療、保健。”

有個5歲孩子的母親王頤對家庭醫生普及的渴望顯而易見：“每次孩子感冒、支原體感染都去大醫院看，原本希望著能早些看好病。但一到冬天去了兒科，大部分孩子都在咳嗽，病還沒看好，就可能被交叉感染了。而且醫生為了保險起見，幾乎每次都給孩子打肌肉針、吊瓶。這麼小的身子，怎麼受得了那麼多抗生素？如果有個熟悉的家庭醫生，能持續跟進、了解孩子的健康情況，肯定能把對症下藥做得很好。”

“家庭醫生絕對是個利民的好事，但由於前期宣傳不夠，很多居民們還是有疑惑，暫時沒有完全接受，觀念沒有轉變過來。”小寨社區衛生服務中心公共衛生科科長袁寶琴說。記者在街頭隨機採訪的5個人中，有3人也並不知道“家庭醫生”。“不清楚，電視新聞上看到有這麼個事，但是我也沒看到具體的宣講內容。”家住小寨東路社區的魏大媽說。

專家建議，培養全科醫生提升待遇

“目前我國醫療衛生體系的主要問題是：80%以上的優質醫療衛生資源集中在城市，60%以上集中在三級醫院，而80%的醫療需求在基層。好的醫療體系極其重視綜合、連續的第一級服務，如果現有的家庭醫生能普及，基層醫療能力增長，三級醫院的壓力也會大大減小。”高建民說。

“家庭醫生能否普及，其關鍵在於全科醫生的培養”。高建民分析，目前我國還沒有建立全科醫學的教育體系，也沒有相應的專業招生，這普遍造成了基層的醫生全科醫學素養不夠。而歐盟則建議全科醫生所佔比例應該提高到全部醫生的50%到60%。“家庭醫生以低廉的成本改善醫療條件，支持醫療保險健康運轉，效益是非常高的”。

在家庭醫生較為常見的英國，每個醫生必須接受5年的全科醫學教育，畢業后進行3到5年的見習，才能勝任家庭醫生。而一旦進入這一職業，收入是比較可觀的，一般比社會平均工資高出1到2倍。“而我國的基層家庭醫生，待遇、職稱晉升、生活條件等都不能與大醫院的醫生同日而語。基層醫療問題歸根結底還是人才問題，必須有很好的激勵機制。”

對這一問題，石英建議，可以考慮建立一定的出診收費機制。使得家庭醫生的收入水平至少能夠與大醫院的醫生持平。一個家庭醫生的簽約戶應該在30戶以下。醫生收入水平高，工作強度尚可，就能吸引比較好的醫生到社區服務。

“就目前來講，我們的工作人員還是很缺。按照規定，社區內每萬人配套3到5名全科醫生，這樣算下來，我們最多隻能配25名，和實際的需求還差了很多。再者，服務中心隻有一輛7座的車，也滿足不了上門服務的交通要求。”閆娜說。

在小寨社區衛生服務中心，類似的問題同樣存在。這個中心地處人口稠密區，服務人口有14萬，“一個醫生簽約50份，還能管得了，再多了就實在顧不過來了。因為醫生不但要為簽約的居民服務，也要做好日常醫療衛生工作。”袁寶琴說。

“醫生和居民的契約服務關系，實際上也需要法律規定。”高建民說，目前我國應該推進《衛生法》的立法，這樣可以明確地用法律的形式來規范社區衛生服務中心、家庭醫生的地位和作用，確定每位醫生應該簽約多少戶居民，有了固定的契約服務，醫患關系也會進一步拉近。

“家庭醫生要普及，也同樣需要扭轉目前醫療資源配置的局面，‘保基本、強基層’。”高建民建議，“可以考慮在社區衛生服務中心之外，建立地區性的、有較高資質的醫學檢驗中心，和大醫院的檢驗科室進行競爭。這樣可以把大醫院的病人分流過來，居民享受著家庭醫生的服務，又有不用排隊的醫學檢驗中心，這樣的醫療環境是比較理想的。”